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Principales técnicas de fisioterapia respiratoria para pacientes en UCI

Principales técnicas de fisioterapia respiratoria para pacientes en UCI

La fisioterapia es un componente esencial en el manejo de los pacientes ingresados en UCI. Los profesionales de la salud con máster en fisioterapia respiratoria tienen como objetivo prevenir el desarrollo de complicaciones respiratorias o mitigar los problemas ya desarrollados.

Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias debido a la inmovilidad y/o al uso de ventiladores mecánicos.

Los objetivos más comunes de la fisioterapia para la disfunción respiratoria en la UCI incluyen:

  • La eliminación de las secreciones de las vías respiratorias
  • El mantenimiento o la mejora del volumen pulmonar
  • La optimización de la oxigenación
  • El mantenimiento o el entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria

Estos objetivos generales pueden lograrse utilizando las técnicas y los dispositivos fisioterapéuticos adecuados que se comentan a continuación.

Técnicas de fisioterapia respiratoria

  • Posicionamiento

La posición es una de las intervenciones más eficaces para la disfunción respiratoria y se rige principalmente por la influencia de la gravedad.

La posición del cuerpo tiene un impacto directo en la mecánica respiratoria y sus efectos fisiológicos incluyen la optimización del transporte de oxígeno. Por lo tanto, con esta técnica se garantiza la oxigenación a través de la mejora de la correspondencia Ventilación-Perfusión, el aumento del volumen pulmonar, la reducción del trabajo respiratorio, la minimización del trabajo del corazón y la mejora del aclaramiento mucociliar (drenaje postural).

  • Hiperinsuflación manual e hiperinsuflación con ventilador

La hiperinsuflación tiene como objetivo la prevención de la atelectasia pulmonar, el reclutamiento de los alvéolos colapsados, la mejora de la oxigenación pulmonar, la mejora de la distensibilidad pulmonar y la movilización de las secreciones de las vías respiratorias.

La hiperinsuflación manual (MHI) es una técnica que consiste en la administración manual de una inspiración lenta y profunda con una bolsa de reanimación, una retención inspiratoria de 2 a 3 segundos, seguida de una espiración rápida (liberación rápida de la bolsa) para mejorar el flujo espiratorio que imita una técnica de espiración forzada.

La hiperinsuflación del ventilador (HV) se consigue alterando los ajustes del ventilador del paciente.

  • Técnica del ciclo activo de la respiración

El ciclo activo de la técnica respiratoria (ACBT) tiene como finalidad la eliminación de las secreciones, la recuperación del volumen pulmonar y la mejora de la expansión torácica.

Consiste en ciclos que incluyen tres técnicas respiratorias realizadas en secuencia: control de la respiración, ejercicios de expansión torácica (TEE) y técnica de espiración forzada (FET).

  • Técnicas torácicas manuales

Los fisioterapeutas utilizan con frecuencia las técnicas manuales de tórax cuando tratan a los pacientes en la UCI y consisten en aplicar una fuerza externa a la pared torácica para facilitar la eliminación de las secreciones.

Estas técnicas incluyen la percusión (palmadas en el pecho), las vibraciones, las compresiones torácicas al final de la espiración para favorecer la tos y la descarga de las costillas.

  • Nebulización

Muchos medicamentos utilizados para tratar enfermedades respiratorias pueden administrarse directamente al sistema respiratorio del paciente mediante nebulización (inhalación).

La nebulización de un paciente con agentes salinos, broncodilatadores, o mucolíticos antes de la intervención de fisioterapia aliviará el broncoespasmo y disminuirá la viscosidad del moco o del esputo para facilitar la eliminación de las secreciones.

  • Succión de las vías respiratorias

La aspiración es un procedimiento importante que ayuda a eliminar las secreciones de las vías respiratorias. Es esencial para eliminar las secreciones pulmonares retenidas en las vías respiratorias centrales y para mantener una vía aérea permeable en los pacientes intubados.

La aspiración puede llevarse a cabo mediante métodos abiertos o cerrados en pacientes intubados. En la aspiración abierta, el paciente se desconecta del ventilador y se introduce un catéter de aspiración desechable por la vía aérea artificial del paciente.

La aspiración cerrada implica un catéter de aspiración colocado en una vaina protectora y conectado directamente al ventilador. Presenta menos riesgos de contaminación ambiental cruzada, ya que no es necesario desconectarla.

  • Espirometría incentiva

La espirometría incentiva (EI) utiliza un dispositivo que proporciona información visual para animar a los pacientes a respirar profundamente.

Se recomienda para los pacientes con respiración espontánea que han desarrollado atelectasia, poca fuerza muscular inspiratoria y una oxigenación reducida.

  • Dispositivos de presión espiratoria positiva

La presión espiratoria positiva (PEP) es otra técnica de eliminación de secreciones que implica que el paciente exhale contra una resistencia para crear una presión positiva en las vías respiratorias.

La PEP implica el uso de dispositivos para suministrar presión positiva a las vías respiratorias.

  • Ventilación no invasiva

Es una técnica en la que se administra presión positiva a los pulmones y las vías respiratorias sin necesidad de un tubo endotraqueal o de traqueotomía.

Los dispositivos de VNI se utilizan para mejorar el intercambio gaseoso, mejorar el volumen pulmonar para mantener las vías respiratorias abiertas durante la respiración, reducir el trabajo respiratorio y aliviar los síntomas de la insuficiencia respiratoria.

  • Dispositivos de ventilación con presión positiva intermitente

Se utilizan para mantener una presión positiva en las vías respiratorias de los pacientes no intubados durante la inspiración. Ayuda a aumentar los volúmenes tidales y reduce la falta de aire y la atelectasia, a la vez que reduce el trabajo respiratorio durante la inspiración.

Conclusión

Es indispensable que el fisioterapeuta que trabaja en salas de unidad de cuidado intensivo conozca a fondo los procesos patológicos subyacentes que contribuyen a la dificultad respiratoria de cada paciente para elegir la técnica y el dispositivo más adecuado para las necesidades respiratorias en cada caso.

La selección más eficaz se basa en los resultados de la evaluación diaria, así como en el razonamiento clínico en torno al efecto deseado, ya sea la eliminación de las secreciones o el reclutamiento del volumen pulmonar con una mejor oxigenación.

 

LOS MEJORES PROGRAMAS PARA CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA CON GESTIÓN 2.0

Si trabajas en el ámbito de la fisioterapia ya habrás escuchado hablar sobre los softwares de fisioterapia y si no, te lo contamos. Estos programas para fisioterapeutas nos permiten organizar nuestras agendas online, mantener actualizadas las historias clínicas de los pacientes y contar con un sistema adecuado de facturación, entre otras cosas.

Nuestro centro necesita automatizar muchos de los procesos que se desarrollan ahora manualmente, que no solo requieren horas y esfuerzo, sino también montones de papeles físicos totalmente innecesarios. Para ello, te presentamos algunas alternativas:

¿Cuántos programas para fisioterapeutas hay?

En la siguiente lista, incluimos algunos de los softwares médicos en la nube más conocidos:

Valorando la utilidad de sus funciones, la visibilidad que puede otorgar a tu clínica de fisioterapia y el precio de cada uno.

Funcionalidad de los softwares de gestión: clínicas de fisioterapia 2.0

Cada programa podrá tener sus ventajas frente a otros, pero queremos destacar algunas de las funcionalidades claves que debe ofrecerte un software de fisioterapia. Se trata de utilizar una herramienta que mejore la gestión de tu clínica y el trato con el paciente.

Te mostramos un cuadro resumen donde se visualizan algunas de las características por las que destacan los 5 softwares en la gestión de cínicas de fisioterapia.

 

PROTOCOLO DE MEDIDAS FRENTE AL COVID-19 EN FISIOACTIVA

PROTOCOLO DE MEDIDAS FRENTE AL COVID-19 EN FISIOACTIVA

 

Es importante que sepa que el COVID-19 se transmite al inhalar las gotas que se emiten al hablar, toser, estornudar o exhalar por una persona contagiada. También al tocar una superficie contaminada por estas gotas y después tocar tu cara, ojos, nariz o boca que es la forma que tiene el virus de entrar en tu cuerpo.

Esta es la razón por la cual el lavado de manos es una de las mejores formas de protegernos de este virus. Así como evitar tocarse cara, ojos, nariz o boca sin haberse lavado las manos y por supuesto el uso de mascarillas.

 

ANTES DE VENIR A LA CONSULTA

Debes solicitar tu cita por teléfono, en ese momento te realizaremos una serie de preguntas de cribaje como:

  • ¿Ha tenido contacto reciente con algún paciente COVID?
  • ¿Ha presentado fiebre, tos, mialgias o algún síntoma compatible con el proceso COVID? (tos seca, dolor faríngeo, congestión nasal, fatiga, dolor de cabeza, mialgia, hipogeusia, anosmia, diarrea y molestias digestivas o malestar general)
  • ¿Pertenece a alguna de las poblaciones de riesgo?
  • ¿Tiene o ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
  • Si fue positivo: al menos 21 días desde ausencia de síntomas o prueba negativa PCR

De responder “SÍ” alguna de las respuestas, te recomendaremos esperar 14 días hasta dar la cita y contactar con tu centro médico.

En caso contrario, te asignaremos una cita a la cual debes acudir teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Debes acudir a la clínica sólo, sin acompañante (a no ser que se trate de un menor o persona con necesidad de ayuda, en cuyo caso se aceptará a un único acompañante).
  • Debe retirarse pulseras, collares o pendientes al haberse demostrado que el coronavirus permanece sobre superficies metálicas durante días.
  • Debes llegar a la hora pactada (no mucho antes para evitar esperas innecesarias).
  • Debes saber que, al llegar a la clínica se te dará una serie de instrucciones en cuanto a lavado de manos y otras medidas de higiene.

 

MUY IMPORTANTE

Deberás portar una mascarilla de tipo quirúrgica o autofiltrante, PERO SIN VÁLVULA DE EXHALACIÓN, ya que en este caso tu aire es exhalado al ambiente sin ningún tipo de filtrado, lo que posibilitaría que nosotros como profesionales nos pudiésemos contagiar y tus gotículas quedasen esparcidas por la clínica. Tampoco valen las mascarillas de papel ni las caseras. Ten en cuenta que vamos a estar muy cerca y necesitamos estar bien protegidos los dos.

Si tienes dudas o tu mascarilla no cumple este último requisito, no te preocupes porque te proporcionaremos una al entrar en el centro (Las mascarillas quirúrgicas deben cumplir la norma UNE-EN 14683:2019+AC:2019).

TE PEDIREMOS LAVAR LAS MANOS, NO SON NECESARIOS LOS GUANTES EN LA CONSULTA SI REALIZAS CORRECTAMENTE EL LAVADO DE MANOS. Lo ideal es lavarse con agua y jabón, por eso al llegar a la clínica preferimos que lo hagas de esta forma. De no tener acceso a ella, puedes utilizar geles hidroalcoholicos. Igualmente deberás lavarte las manos antes de salir.

Al entrar, verás que hemos eliminado todos los elementos decorativos superfluos y la fuente de agua, para aumentar la seguridad.

 

¿CÓMO PROCEDEMOS LOS FISIOTERAPEUTAS?

 

HIGIENE PERSONAL

  • Lavado de manos:
  • Al llegar a la clínica
  • Antes de ponernos el uniforme
  • Antes, durante y después del tratamiento a pacientes.

Siguiendo las instrucciones del Ministerio de Sanidad que se encuentran en la cartelería instalada.

  • Cambio de uniforme 2 veces al día y tras cada paciente si éste ha tenido contacto con él.
  • Lavados a 60º

USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL POR PARTE DEL FISIOTERAPEUTA

Pacientes NO COVID-19:

  • Uso de mascarilla FFP2 y sobreposición de quirúrgica.
  • Valorar uso de guantes.
  • Obligatorio uso de pantalla facial o gafas de protección si se van a generar aerosoles.
  • No es necesaria la bata desechable si no se van a hacer técnicas que requieran contacto directo del paciente con el uniforme. Si es así, retira el uniforme y ponte uno limpio.
  • Indicar al paciente y asegurar la correcta colocación de la mascarilla quirúrgica. Lado azul hacia afuera, ajuste correcto de la tira nasal. Ajuste a barbilla. (Ver señalética).

 

Pacientes POSITIVOS O EN CONTACTO CON POSITIVOS COVID-19:

  • Comunicarlo al solicitar la consulta.
  • Valorar muy sopesadamente la necesidad/recomendación de acudir al centro.
  • En el caso de que sea imprescindible tratamiento fisioterápico, valorar si en domicilio o en consulta.

En todo caso si no se puede evitar el tratamiento:

Paciente:

  • Mascarilla quirúrgica y guantes.
  • Adecuada higiene personal.

Fisioterapeuta:

  • Mono impermeable.
  • Gafas/Pantalla
  • Doble guante
  • Patucos
  • Gorros
  • Mascarilla FFP2/3

Al finalizar el tratamiento retirar bata, patucos y guantes en el domicilio.

Retirar mascarilla, máscara facial y gafas en el exterior.

 

LIMPIEZA DE LA CLÍNICA. CENTRO PROTEGIDO.

Entre cada paciente:

  • Disolución de lejía al 10% (dilución 1:50 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro) preparada recientemente para camillas, sillas, recepción, manillas y otras superficies que haya tocado el paciente.
  • Dejar actuar 5 minutos y después secar con papel desechable.
  • Desinfectante-virucida BIOGUARD para aplicar en la camilla, haciendo hincapié en el agujero facial.
  • Dejar actuar 5 min y retirar con papel desechable.
  • Si el paciente ha utilizado el inodoro, desinfectar cuando abandone la consulta.
  • Airear la sala 15min.
  • Desinfectar con BIOGUARD cada vez que el paciente toque el TPV o bolígrafos.

Al terminar la jornada a medio día y final de la tarde:

  • Desinfección de suelos con XERONA desinfectante limpiador de superficies dos veces al día.

Residuos generados durante la consulta:

  • Toallas:
  • Evitar su uso cuando se pueda.
  • Una por paciente.
  • Lavar a 60º y con lejía para lavadoras.
  • Papel/sabana de camilla desechable.

 

OTRAS PRECAUCIONES:

  • Evitar aires acondicionados.
  • Preparación y colocación del EPI correspondiente antes de cualquier proceso terapéutico.
  • Guardar productos, botes, envases y cajas con material que no se vaya a utilizar durante la sesión.
  • Especial precaución ante las técnicas que impliquen un mayor acercamiento al paciente.
  • Procurar que los pacientes no coincidan.
  • Asegurar papel y jabón en el baño.
  • Tiempo entre citas 20-30min, tiempo necesario para desinfectar todas las zonas que hayan sido utilizadas.
  • La limpieza de los cabezales de US con alcohol 70% resulta un método eficaz, rápido y barato para reducir el riesgo de transmisión infecciosa entre pacientes COVID-19.
  • Se recomienda el uso de electrodos desechables y/o reutilizables en la misma persona.

 

A día de hoy, no emplearemos ozono para la desinfección del ambiente ya que según pautas del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España “El ozono se encuentra en la actualidad en revisión por la Agencia Europea de Productos Químicos. Se trata de una sustancia oxidante generada in situ que tiene numerosas aplicaciones industriales, pero en el caso que nos ocupa, al no haber sido evaluada aún por la Unión Europea para su uso como desinfectante de uso ambiental, se desconocen las dosis necesarias para garantizar su eficacia como virucida y los efectos para la salud que estas concentraciones pueden desencadenar.”

 

Todas estas pautas han sido extraídas, modificadas y adaptadas en base a las recomendaciones del CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE FISIOTERAPEUTAS DE ESPAÑA, AL COLEGIO OFICIAL DE FISIOTERAPEUTAS DE EXTREMADURA Y AL MINISTERIO DE SANIDAD.

SUSTITUYENDO EL MIEDO POR RESPONSABILIDAD, PRECAUCIÓN Y PRUDENCIA, PODREMOS CON ELLO.

Att. El equipo fisioACTIVA

RECOMENDACIONES PSICOLÓGICAS COVID-19

A - SI NO ESTÁ AFECTADO POR LA ENFERMEDAD

Pero está sintiendo una serie de emociones con alta intensidad y/o persistentes como:

  • Nerviosismo, agitación o tensión, con sensación de peligro inminente, y/o pánico.
  • No puede dejar de pensar en otra cosa que no sea la enfermedad, o la preocupación por enfermar.
  • Necesita estar permanentemente viendo y oyendo informaciones sobre este tema.
  • Tiene dificultad para concentrarse o interesarse por otros asuntos.
  • Le cuesta desarrollar sus labores cotidianas o realizar su trabajo adecuadamente; el miedo le paraliza y le impide salir a la calle.
  • Está en estado de alerta, analizando sus sensaciones corporales, e interpretándolas como síntomas de enfermedad, siendo los signos normales habituales.
  • Le cuesta controlar su preocupación y pregunta persistentemente a sus familiares por su estado de salud, advirtiéndoles de los graves peligros que corren cada vez que salen del domicilio.
  • Percibe un aumento del ritmo cardíaco, respiración acelerada (hiperventilación), sudoración, temblores sin causa justificada.
  • Presenta problemas para tener un sueño reparador.

LE RECOMENDAMOS QUE…

  1. Identifique pensamientos que puedan generarle malestar. Pensar constantemente en la enfermedad puede hacer que aparezcan o se acentúen síntomas que incrementen su malestar emocional.
  2. Reconozca sus emociones y acéptelas. Si es necesario, comparta su situación con las personas más cercanas a usted para encontrar la ayuda y el apoyo que necesita.
  3. Cuestiónese: busque pruebas de realidad y datos fiables. Conozca los hechos y los datos fiables que ofrecen los medios oficiales y científicos y evite información que no provenga de estas fuentes, evitando información e imágenes alarmistas.
  4. Informe a sus seres queridos de manera realista. En el caso de menores o personas especialmente vulnerables como ancianos, no les mienta y proporcióneles explicaciones veraces y adaptadas a su nivel de comprensión.
  5. Evite la sobreinformación, estar permanentemente conectado no le hará estar mejor informado y podría aumentar su sensación de riesgo y nerviosismo innecesariamente.
  6. Contraste la información que comparta. Si usa redes sociales para informarse, procure hacerlo con fuentes oficiales. 

PAUTAS Y TAREAS DE AUTOCUIDADO.

  • Mantenga una actitud optimista y objetiva. Es fuerte y capaz.
  • Lleve a cabo los hábitos adecuados y de higiene y prevención que recomienden las autoridades sanitarias.
  • Evite hablar permanentemente del tema.
  • Apóyese en su familia y amigos.
  • Ayude a su familia y amigos a mantener la calma y a tener un pensamiento adaptativo a cada situación.
  • Acuda a fuentes oficiales y busque información contrastada por expertos: Ministerio de Sanidad, Colegios Profesionales Sanitarios, Organismos Oficiales, OMS, etc.
  • No contribuya a dar difusión a bulos y noticias falsas. No alimente su miedo ni el de los demás.
  • Procure hacer vida normal y continuar con sus rutinas.
  • Tenga cuidado con las conductas de rechazo, estigma y/o discriminación. El miedo puede hacer que nos comportemos de forma impulsiva, rechazando o discriminando a ciertas personas.

B - SI PERTENECE A LA POBLACIÓN DE RIESGO SEGÚN INDICAN LAS AUTORIDADES SANITARIAS

  1. Siga las recomendaciones y medidas de prevención que determinen las autoridades sanitarias. Confíe en ellos porque saben lo que tienen que hacer. Ellos tienen los conocimientos y los medios.
  2. Infórmese de forma realista y siga las pautas emocionales del apartado A.
  3. No trivialice su riesgo para intentar evadir la sensación de miedo o aprensión a la enfermedad.
  4. Tampoco magnifique el riesgo real que tiene. Sea precavido y prudente sin alarmarse.
  5. Si le recomendaran medidas de aislamiento, tenga presente que es un escenario que puede llevarle a sentir estrés, ansiedad, soledad, frustración, aburrimiento y/o enfado, junto con sentimientos de miedo y desesperanza, cuyos efectos pueden durar o aparecer incluso posteriormente al confinamiento. Trate de mantenerse ocupado y conectado con sus seres queridos.
  6. Genere una rutina diaria y aproveche para hacer aquellas cosas que le gustan pero que habitualmente por falta de tiempo no puede realizar (leer libros, ver películas, etc.).

C - SI ESTÁ PADECIENDO LA ENFERMEDAD

Siga las recomendaciones anteriores y además:

  1. Maneje sus pensamientos intrusivos. No se ponga en lo peor anticipadamente.
  2. No se alarme innecesariamente. Sea realista. La inmensa mayoría de las personas se están curando.
  3. Cuando sienta miedo, apóyese en la experiencia que tiene en situaciones similares. Puede que ahora no lo asocie por tener percepción de mayor gravedad. Piense cuántas enfermedades ha superado en su vida con éxito.
Fuente: Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.


 

¿EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO? Claro que si!

Seguramente que tras quedarte embarazada una de las dudas que se te pasó por la cabeza ha sido si puedes hacer ejercicio durante esos nueve meses o si es mejor que no. En este post te dejo algunas de las recomendaciones de la última revisión científica publicada al respecto, verás que no solo es seguro hacerlo, si no que además te aporta muchos beneficios. No olvides que siempre que te surjan dudas debes consultarlo y dejarte guíar por profesionales competentes.

¿QUIENES DEBEN REALIZAR EJERCICIO FÍSICO?

El ejercicio físico está recomendado en TODAS las embarazadas sin contraindicaciones médicas, especialmente en aquellas sedentarias, con diabetes o con sobrepeso/obesidad

 

¿CUÁNDO NO ESTÁ RECOMENDADO EL EJERCICIO?

Estas son las contraindicaciones con respecto al ejercicio fisico en el embarazo, algunas son relativas, lo que quiere decir que es necesario que consultes con el profesional que te ayuda y quizás puedas realizar ejercicio de forma supervisada y pautada especialmente para tí.

         CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

  • Ruptura de membranas, parto prematuro
  • Sangrado vaginal persistente inexplicable
  • Placenta previa después de 28 semanas de gestación
  • Preeclampsia
  • Cuello uterino incompetente
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Embarazo múltiple de alto orden (por ejemplo, trillizos)
  • Diabetes tipo I no controlada
  • Hipertensión no controlada
  • Enfermedad tiroidea no controlada
  • Otros trastornos graves cardiovasculares, respiratorios o sistémicos.

        CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

  • Pérdida recurrente del embarazo
  • Hipertensión gestacional
  • Antecedentes de parto prematuro espontáneo
  • Enfermedad cardiovascular o respiratoria leve/moderada
  • Anemia sintomática
  • Desnutrición
  • Trastorno alimenticio
  • Embarazo gemelar después de la semana 28
  • Otras afecciones médicas significativas

 

¿CUÁNTO EJERCICIO Y DE QUE TIPO?

Se recomienda realizar 150min a la semana de ejercicio moderado-intenso, mínimo tres veces a la semana pero mejor si es un poquito todos los días. Una intensidad adecuada es aquella que te permita mantener una conversación a la vez que estas haciendo el ejercicio.

Lo ideal es combinar ejercicios aeróbicos con ejercicios de fuerza-resistencia e incluir ejercicios del tipo yoga-estiramientos. Busca siempre actividades que te motiven y te gusten.

Como sabes, el suelo pélvico es un elemento muy importante durante el embarazo y el parto, por lo que es conveniente cuidarlo y trabajarlo. Incluir ejercicios Kegel para el suelo pélvico puede resultar beneficioso para prevenir el riesgo de incontinencia, pero deben estar supervisados por un profesional competente. Es muy importante trabajar no solo la contracción, si no también la relajación y la conciencia de estos músculos y sus sinergias.

 

¿PARA QUE HACER EJERCICIO?

Se ha demostrado que haciendo ejercicio se pueden reducir las complicaciones mas frecuentes; la hipertensión, la diabetes, la preeclampsia, la depresión y la macrosomía, sin aumentar el riesgo de parto prematuro o aborto espontáneo. Además te ayudará a mantenerte activa, vivir tu embarazo con mayor calidad de vida y a relacionarte con otras embarazada con las que compartir experiencias.

Seguro que existen multitud de actividades en tu ciudad para hacer ejercicio, busca aquella que mas te guste. Nosotros te proponemos nuestras clases de EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA EMBARAZADAS, donde se trabajan; el suelo pélvico, la postura, el abdomen, la columna lumbar y la movilidad, flexibilidad y fuerza del cuerpo de forma general y en particular de la pelvis, siempre con la ayuda y guía de una fisioterapeuta especialista en obstetricia.

Tanto si eres profesional sanitario como deportivo y quieres descargarte esta información para tenerla en consulta, aquí la tienes en formato PDF.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Mottola MF, et al. Br J Sports Med 2018;52:1339–1346. doi:10.1136/bjsports-2018-100056

 

 

 

 

 

EXPERIENCIA EN LA "XXVII JORNADA DE FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA"

Este pasado viernes 26 de Octubre, tuvimos la oportunidad de participar como ponentes en la “XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria” organizada en Palencia, con el lema: “Avanzamos…Perspectivas actuales de la Fisioterapia en Atención Primaria”.

En primer lugar, y antes de continuar con la entada, dar las gracias a Ana Rodriguez (Fisioterapeuta del Área de Salud de Palencia) por su invitación a las jornadas y sobre todo por el trato recibido antes, durante y después del evento. Con profesionales como Ana la fisioterapia nacional gana.

La jornada comenzó con la ponencia de nuestro compañero y gran amigo Jesús Rubio, Fisioterapeuta que desarrolla su labor asistencial en la práctica clínica privada en Valencia. Un fisioterapeuta incansable, con millones de ideas que dan lugar a proyectos que hoy en día nos ocupan.  Jesús nos habló sobre “Mensajes que viajan hacia la recuperación de pacientes con dolor lumbar”, en otras palabras, resaltó el poder de la comunicación terapeuta-paciente y su influencia (para bien o para mal) en los resultados terapéuticos. Nos guío a través de los diferentes pasos para intentar acercarnos a la recuperación del paciente a través de la comunicación siguiendo el modelo salutogénico descrito por Antonovsky a finales de los 70.  Por supuesto, no faltaron citas a los trabajos realizados por O`Sullivan, Waddell, Brinjikji y compañía, que dan base a las herramientas comunicativas utilizadas en clínica. Se resaltó la utilidad de la modificación de síntomas y la exposición gradual al movimiento como herramientas clave (junto con la educación) para el manejo de pacientes con dolor.

Jesús Rubio, FT. Hablando sobre el circulo vicioso dolor-miedo-evitación que se puede generar sin una estrategia comunicativa adecuada

Tras la intervención de Jesús, le llegó el turno a nuestro fisioterapeuta Iván de la Calle, que continuó con la temática de dolor lumbar, esta vez hablando sobre “Procedimientos clínicos” que utilizamos en consulta para valorar y tratar a los pacientes que sufren esta condición. El objetivo de la ponencia fue dar a conocer una metodología de trabajo basada en la clasificación del pacientes con dolor lumbar en diferentes subgrupos clínicos (según criterios basados en la evidencia y experiencia clínica de los integrantes del grupoSpine & Control). Centrándonos en los pacientes con un comportamiento mecánico del dolor, se clasifica según el mecanismo de dolor dominante (Giford, 2013; Dewitte, 2018), ya sea INPUT (dolor de tipo nociceptivo o neurogénico periférico) o OUTPUT (dolor relacionado con alteraciones del control sensoriomotor y conductas maladaptativas). El PROCESAMIENTO de la experiencia dolorosa, siempre está implícito, ya sea un input/output predominante. El paciente siempre interpreta la información aferente y genera una respuesta eferente teniendo en cuenta experiencias previas, memorias de dolor, pensamientos, creencias… Pero en este caso no hablamos del paciente con un comportamiento no mecánico del dolor y un mecanismo tipo procesamiento puro. Tuvimos la suerte de conocer a Miguel Ángel Galán (que también fue ponente) y a Fede Montero, profesionales con una base de conocimiento muy amplia sobre este tipo de pacientes, y que además, están llevando a cabo uno de los ensayos clínicos más interesantes y contundentes a nivel nacional sobre la educación en neurociencia y el ejercicio físico en pacientes con dolor crónico (os invitamos a seguirles muy de cerca https://www.lavanguardia.com/local/castilla-leon/20180525/443823096211/finaliza-con-exito-el-mayor-ensayo-clinico-con-educacion-en-neurociencia-y-ejercicio-fisico-para-tratar-el-dolor-cronico.html ). Siguiendo con la propuesta metodológica, tras en cuadrar al paciente en un subgrupo clínico gracias a los datos obtenidos de la entrevista clínica y la exploración física, llevamos a cabo diferentes procedimientos basados en la modulación de síntomas y signos mediante terapia manual y/o ejercicio terapéutico. Siempre buscando un cambio clínico significativo (por encima del 30% según Ostelo y cols. 2005) a nivel intra-sesión, y evaluando su perdurabilidad a nivel inter-sesión para convertirse en relevante. Finalizamos la ponencia hablando sobre la importancia de la cadera como factor contribuyente (que no como fuente) en pacientes con dolor lumbar, pasando por la evidencia científica actual que nos aporta datos sobre las alteraciones en los rangos de movimiento (Prather, 2017; Reiman, 2009; Harris-Hayes, 2009; San Juan, 2015) de la cadera y las alteraciones de la fuerza (Cooper, 2015; Nourbakhs, 2002) de la musculatura de la cadera en pacientes con dolor lumbar. Todo ello para justificar otro procedimiento de valoración y tratamiento de la articulación coxofemoral (Si quieres saber más te invitamos a leer nuestra entrada sobre el tema: https://fisioterapiaplasencia.es/index.php/blog/item/555-la-influencia-de-la-cadera-en-el-dolor-lumbar-una-mirada-desde-la-evidencia).

Iván de la Calle, FT. Mostrando la evidencia sobre las diferentes reglas de diagnóstico clínico existentes para diferentes estructuras

Para ir finalizando la entrada, nos gustaría transmitir el mensaje de que la Fisioterapia en Atención Primaria a nivel nacional tiene unos magníficos representantes/compañeros, que están peleando con entusiasmo por dejar a la Fisioterapia en el lugar que le corresponde, como una profesión de primera intención, con capacidad absoluta para decidir si un paciente es o no candidato a recibir tratamiento, cuál es el tipo de tratamiento más adecuado y la temporalidad de dicho tratamiento, siempre como miembro de un equipo sanitario multi e interdisciplinar. Buen ejemplo de estos compañeros son los ya mencionados Ana Rodriguez, Fede Montero, Miguel Ángel Galán y otros como Tirso Docampo (Fisioterapeuta del Área de Salud de Vigo, un placer inmenso haberle conocido).

Diferentes compañeros fisioterapeutas de diferentes regiones tras la finalización de las tres ponencias iniciales. 

Por último, hay que dar parte del mérito y reconocimiento que obtuvimos en estas jornadas por nuestras ponencias a Javier Aguilera, compañero Fisioterapeuta en Sevilla con el que estamos embarcados en varios proyectos, y sin el cuál, nuestro presente no sería tal y como lo conocemos hoy. Simplemente gracias.

Iván de la Calle, Fisioterapeuta Fisioactiva Plasencia y Casas del Castañar

Docente del grupo Spine & Control

Colegiado nº 911

 

 

DOLOR DE CABEZA O CEFALEA DE ORIGEN CERVICAL: Lo que necesitas saber

La cefalea o dolor de cabeza es uno de los motivos de consulta médica más frecuentes, con un gasto socioeconómico estimado en 14 billones de dólares por año. La posibilidad de que una persona padezca dolor de cabeza a lo largo de su vida oscila en torno al 96%, con una predominancia por el sexo femenino (1).

Existen diversos tipos de cefalea clasificados según la IHS (Internacional Headache Society, 2013), en primarias o secundarias. Las primarias son aquellas cuya causa no es del todo conocida, como la migraña, la cefalea tensional o la cefalea en racimo. Las secundarias se deben a otro problema patológico que genera sensibilización de las estructuras nociceptivas que pueden desencadenar una cefalea. Dentro de las secundaria encontraríamos la cefalea cervicogénica o de origen cervical, que supone un 15-20% del total de cefaleas crónicas, aunque puede que este dato se subestime, debido a que los criterios de la IHS no reflejan la realidad clínica y existe un componente cervical en cefaleas primarias diagnosticadas como migraña o cefalea tensional (2).

La base fisiopatológica de la cefalea de origen cervical es la convergencia trigémino-espinal. Las fibras aferentes de los tres primeros nervios cervicales (C1-C2 y C3) convergen a nivel central con las fibras aferentes del nervio trigémino (V1-V2 y V3) que recoge la sensibilidad de la cara y la cabeza (3)(4). Hoy sabemos que casi cualquier estructura anatómica a nivel cervical superior puede ser fuente de un dolor de cabeza (articulaciones facetarias C0-C1, C1-C2, C2-C3, disco intervertebral C2-C3, duramadre, músculos suboccipitales, arteria carótida). Por este motivo, una cefalea de origen cervical no tiene por qué ceñirse a los criterios de la IHS, y podría estar erróneamente diagnosticada como una migraña o cefalea tensional, por ejemplo. Una cefalea de origen cervical no es más que aquella cuyo origen está en el cuello, y esto incluye a algunas cefaleas diagnosticadas como primarias.

Para realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de cefalea existen dos herramientas fundamentales: una es el bloqueo diagnóstico de las estructuras cervicales o de su inervación y la consecuente eliminación del dolor de cabeza y otra es la FISIOTERAPIA.

Cualquier tipo de dolor de cabeza (excluidos aquellos relacionados con patología grave) es susceptible de recibir una valoración desde la fisioterapia.

El primer paso es identificar aquellos pacientes a los que a priori no vamos a poder evaluar desde la fisioterapia debido a que presentan algún o varios criterios de derivación médica (1):

  • Primer episodio de cefalea en paciente mayor de 65 años
  • Alteraciones del estado mental o papiledema
  • Dolor de cabeza de empeoramiento progresivo
  • Nuevo episodio de cefalea acompañado de comorbilidades como el VIH, cáncer o patología inmunológica
  • Signos de enfermedad sistémica (fiebre)
  • Empeoramiento con maniobras de Valsalva (toser, estornudar, ir al baño)
  • Dolor de cabeza en preparto o postparto

Si hemos excluido la presencia de alguna bandera roja o motivo de derivación médica, seguiremos recopilando información mediante la historia clínica que nos oriente hacia la planificación de la exploración física y el posible tratamiento.

Algunos datos de la exploración subjetiva que pueden orientarnos hacia un origen cervical son la presencia de dolor en el cuello, el inicio de la cefalea desde el cuello, la aparición de la cefalea con movimientos o mantenimiento de posturas con el cuello y el dolor unilateral que cambia de lado (5). Si bien es cierto que no encontrar estos hallazgos en la entrevista no excluye a la columna cervical como fuente de los síntomas. La exploración física cobra entonces una importancia vital para, reducir o eliminar la cefalea en el caso de que esté presente en el momento de la consulta o reproducirla para después reducirla o eliminarla en el caso de que no lo esté: solo así identificaremos aquellos pacientes que van a poder beneficiarse de la fisioterapia. Un estudio reciente evidencia que con presiones postero-anteriores mantenidas se pueden identificar a los pacientes con migraña con un componente cervical con una especificidad del 84% (6)

Dentro de la exploración física intentaremos generar medidas de referencia que nos sirvan para objetivar los resultados de nuestro tratamiento a nivel intra e inter-sesión: Síntomas, calidad y cantidad de movimiento durante los movimientos activos fisiológicos del cuello, hallazgos en el test de flexión-rotación (2). Además, intentaremos mediante diversas estrategias modificar los síntomas del paciente: efectos de la corrección postural, los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (SNAGs), los movimientos repetidos o los movimientos pasivos accesorios postero-anteriores (PAs) (7)(8)(2)(9)

Está claro que desde la fisioterapia disponemos de conocimientos y herramientas para explorar correctamente al paciente con cefalea y en caso de encontrar un componente cervical relevante, plantear un tratamiento con garantías basado en la terapia manual (10,11) y/o el ejercicio terapéutico de tipo aeróbico (12) o anaeróbico (13,14).

Si sufres dolor de cabeza, sea de la evolución que sea, ponte en manos de un fisioterapeuta para que al menos pueda valorarse tu caso desde otra perspectiva.

1.           Rizzoli P, Mullally WJ. Headache. Am J Med. 2018;131(1):17–24.

2.           Rubio-Ochoa J, Benítez-Martínez J, Lluch E, Santacruz-Zaragozá S, Gómez-Contreras P, Cook CE. Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Man Ther. 2016;21:35–40.

3.           Bogduk N. The neck and headaches. Neurol Clin. 2004;22(1):151–71.

4.           Varma A, Jain S, Majid A, De Felice M. Central and peripheral processes in headache. Curr Opin Support Palliat Care. 2018;12(2):142–7.

5.           Ther PDM. Clinical Evaluation of Cervicogenic Headache : 1999;16:73–80.

6.           Luedtke K, May A. Stratifying migraine patients based on dynamic pain provocation over the upper cervical spine. J Headache Pain [Internet]. 2017;18(1):97. Available from: http://thejournalofheadacheandpain.springeropen.com/articles/10.1186/s10194-017-0808-0

7.           Farmer PK, Snodgrass SJ, Buxton AJ, Rivett DA. An Investigation of Cervical Spinal Posture in Cervicogenic Headache. Phys Ther [Internet]. 2015;95(2):212–22. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20140073

8.           Choi S-Y, Choi J-H. The effects of cervical traction, cranial rhythmic impulse, and Mckenzie exercise on headache and cervical muscle stiffness in episodic tension-type headache patients. J Phys Ther Sci [Internet]. 2016;28(3):837–43. Available from: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/28/3/28_jpts-2015-893/_article

9.           Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 Self-sustained Natural Apophyseal Glide (SNAG) in the Management of Cervicogenic Headache. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2007;37(3):100–7. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2007.2379

10.        Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: A systematic review. J Headache Pain. 2012;13(5):351–9.

11.        Watson DH, Drummond PD. Cervical referral of head pain in migraineurs: Effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014;54(6):1035–45.

12.        Baillie LE, Gabriele JM, Penzien DB. A systematic review of behavioral headache interventions with an aerobic exercise component. Headache. 2014;54(1):40–53.

13.        Trial C. Therapeutic Exercise Training to Reduce Chronic Headache in Working Women : Design of a Randomized. 2018;96(5):631–40.

14.       Gil-Martínez A, Kindelan-Calvo P, Agudo-Carmona D, Muñoz-Plata R, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Therapeutic exercise as treatment for migraine and tension-type headaches: a systematic review of randomised clinical trials. Rev Neurol 2013;57 (10):433-443

Iván de la Calle. Fisioterapeuta colegiado nº 911

Especializado en fisioterapia neuromusculoesquelética.

Especial interés en el manejo de los problemas de columna

 

PROSTATECTOMÍA: ENFOQUE DESDE LA FISIOTERAPIA

La prostatectomía es una de las opciones terapéuticas más utilizadas en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Algunas de las secuelas de esta cirugía, que además producen un gran impacto en la calidad de vida del hombre, son la incontinencia urinaria la disfunción eréctil.

La incontinencia urinaria suele estar causada por una disfunción del esfínter uretral, ya sea por daño en las fibras musculares o su inervación. Puede llegar a considerarse normal en las primeras semanas tras la intervención y la completa resolución puede prolongarse desde unos meses hasta un año según el caso, periodo en el cual los tratamientos invasivos no estarían indicados, siendo los tratamientos farmacológicos de fisioterapia los más apropiados.

Se necesita más evidencia científica sobre el tratamiento fisioterápico tras prostatectomía, pero varios estudios han mostrado su eficacia en reducir el tiempo de evolución de la incontinencia, mejorar la calidad de vida y aumentar el número de casos que recuperan la erección, por ello se sugiere la necesidad de recomendar este tratamiento a los pacientes prostatectomizados.

Hay que tener en cuenta que cuanto antes se comience el tratamiento más probabilidades de mejora se obtendrán, siendo importante también la fisioterapia preoperatoria.

Según Soto-Gonzalez y cols. 2018, el paciente puede dejar de tener pérdidas de orina a los 8 meses de tratamiento continuado (el tiempo evidentemente dependerá de cada paciente, pero puede orientarnos sobre plazos).

Los tratamientos de fisioterapia van encaminados a trabajar la esfera abdomino-pelviperineal, para mejorar la función esfinteriana, el control y el aumento de flujo sanguíneo a la zona.

Dentro de las técnicas con evidencia que se utilizan en consulta están el biofeedback, la electroestimulación, las técnicas comportamentales, la neuroestimulación para la inhibición vesical, la terapia con juegos de realidad virtual y los ejercicios abdominales, entre otras.

Realizar ejercicios por su cuenta, ya sean específicos o generales, sin una supervisión de un fisioterapeuta ha demostrado ser menos eficaz que con la ayuda de éste en la reducción de la incontinencia urinaria, por tanto, pida apoyo y recuerde que la fisioterapia puede ayudarle.

BIBLIOGRAFIA:

Karlsen RV, E Bidstrup P, Hvarness H, Bagi P, Friis Lippert E, Permild R, Giraldi A, Lawaetz A, Krause E, Due U, Johansen C. Feasibility and acceptability  of couple counselling and pelvic floor muscle training after operation for prostate cancer. Acta Oncol. 2017 Feb;56(2):270-277. doi: 10.1080/0284186X.2016.1267397. Epub 2017 Jan 20. PubMed PMID: 28105866.

Radadia KD, Farber NJ, Shinder B, Polotti CF, Milas LJ, Tunuguntla HSGR. Management of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence: A Review. Urology.  2018 Mar;113:13-19. doi: 10.1016/j.urology.2017.09.025. Epub 2017 Oct 12. Review. PubMed PMID: 29031841.

Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, Hunter KF, Cody JD, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 20;1:CD001843. doi: 10.1002/14651858.CD001843.pub5. Review. PubMed PMID: 25602133.

Overgård M, Angelsen A, Lydersen S, Mørkved S. Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? A randomised controlled trial. Eur Urol. 2008 Aug; 54(2):438-48. doi: 10.1016/j.eururo.2008.04.021. Epub 2008 Apr 18. PubMed PMID: 18448233.

Ribeiro LH, Prota C, Gomes CM, de Bessa J Jr, Boldarine MP, Dall'Oglio MF, Bruschini H, Srougi M. Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. J Urol. 2010 Sep;184(3):1034-9. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.040. PubMed PMID: 20643454.

Prota C, Gomes CM, Ribeiro LH, de Bessa J Jr, Nakano E, Dall'Oglio M, Bruschini H, Srougi M. Early postoperative pelvic-floor biofeedback improves erectile function in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. Int J Impot Res. 2012 Sep;24(5):174-8. doi: 10.1038/ijir.2012.11. Epub 2012 May 10. PubMed PMID: 22573231.

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

La anamnesis o entrevista clínica es el pilar fundamental sobre el que se sustenta cualquier proceso de intervención en fisioterapia (u otra especialidad sanitaria). Nos aporta gran cantidad de información que tendremos que filtrar mediante el uso de nuestro razonamiento clínico para establecer hipótesis en cuanto a la problemática del paciente. Estas hipótesis clínicas deberán ser falsadas en la exploración física posterior y durante el tratamiento.

Según Jones y cols. podemos establecer esas hipótesis en diferentes categorías:

  • Procesos patobiológicos: referentes al estado de curación del tejido (fase inflamatoria, proliferación y remodelación) y a los mecanismos del dolor (nociceptivo, neurogénico periférico o central).
  • Fuente de los síntomas: estructura anatómica (en caso de que exista nocicepción) implicada como el hueso, tendón, disco intervertebral, articulación facetaria, vaso sanguíneo, víscera, etc.
  • Disfunción o grado de incapacidad: restricciones en actividades y/o funciones en base a la CIF.
  • Riesgo o contraindicaciones: patología seria presente o asociada; nivel alto de irritabilidad y severidad del problema.
  • Factores contribuyentes: aspectos psicosociales que influyen en la recuperación (catastrofismo, miedo al movimiento, incertidumbre ante el problema) o aspectos físicos como la actividad laboral, deportiva y otras posibles estructuras anatómicas implicadas.
  • Tratamiento: elección de terapia manual y/o ejercicio terapéutico, medicación, educación.
  • Pronóstico: resultado esperado de la intervención a corto-medio-largo plazo.

Para poder llegar a establecer esta serie de hipótesis es necesario tener un modelo de historia clínica estructurado, ordenado y completo. A continuación detallamos las partes fundamentales que contiene el modelo que nosotros utilizamos en consulta:

1-DATOS PERSONALES:

Nombre, Apellidos, Edad, Actividad Laboral, Actividad Deportiva.

Es importante conocer el nombre y apellidos para poder dirigirnos al paciente sin decirle: “eh, tú”. La fecha de nacimiento nos orienta hacia problemas que son más prevalentes a determinadas edades (por ejemplo, dolor de espalda asociado a traumatismo en una persona mayor de 80 años es indicativo de una posible fractura). La actividad laboral y deportiva pueden ser factores contribuyentes en el problema del paciente (por ejemplo, estar sentado 8 horas, trabajar con esfuerzos repetitivos en flexión de la columna) o factores de buen pronóstico (normalmente una persona activa tendrá un mejor pronóstico que una sedentaria).

2-MOTIVO DE CONSULTA:

Es, en sí mismo, el problema por el que el paciente acude a nosotros. Debemos registrar los síntomas y la limitación funcional que estos conllevan. Además, importante conocer qué espera el paciente de nosotros (es obvio que todos los pacientes vienen porque quieren eliminar su dolor y moverse mejor, pero es importante preguntar cómo creen que podemos lograr este objetivo), sus expectativas.

3-MAPA CORPORAL:

Esta parte no es más que una imagen de la representación del cuerpo, una cara anterior y otra posterior, donde el paciente puede señalar y dibujar la localización exacta de sus síntomas. Nos interesa tanto la localización, como el inicio de los síntomas (si primero fue en la espalda o en la pierna, por ejemplo). Normalmente señalamos cada síntoma con un número diferente, por orden de importancia para el paciente (por ejemplo, 1. Dolor central lumbar, 2. Dolor nalga derecha, 3. Hormigueo parte posterior del muslo) e identificamos si existe una relación entre los síntomas (por ejemplo, cuando aumenta 1. desaparece 2.). Junto a la descripción de la localización y orden de aparición de cada síntoma, anotamos las características (dolor profundo, superficial, hormigueo, disestesia, anestesia, calambre…).

4-IMPACTO FUNCIONAL:

En esta parte preguntamos por la incapacidad percibida por el paciente en sus actividades de la vida diaria (AVDs) y su actividad laboral. Nosotros damos 5 opciones de respuesta posibles: no limita, limita poco, simplemente limita, limita mucho, no es posible. Es importante conocer la discapacidad que genera el problema. Podemos encontrarnos pacientes con altos niveles de dolor y poca discapacidad, y pacientes con niveles de dolor moderados que generan una gran discapacidad laboral o social.

5-COMPORTAMIENTO 24 HORAS:

Aquí diferenciamos dos partes:

En la primera preguntamos por el comportamiento de los síntomas a lo largo del día (peor recién levantado, mejora durante el día, empeora por la tarde, molesta por la noche, despierta por la noche).

En la segunda preguntamos por gestos, posturas o movimientos que afectan a los síntomas (PEOR: sentado, levantarse, agacharse; MEJOR: de pie, caminando).

Este apartado nos informa del comportamiento del dolor, ya sea tipo inflamatorio, mecánico, constante o constante-variable, lo que nos ayudará a decidir si el paciente es candidato a un tratamiento de fisioterapia o si por el contrario tenemos que derivarlo al profesional médico oportuno para otra valoración. En caso de que sea candidato a fisioterapia, nos informa del nivel de severidad (cuanto estímulo necesito para desencadenar los síntomas) e irritabilidad (cuando tiempo perduran los síntomas una vez desencadenados) del problema, que tendremos que tener en cuenta a la hora de la exploración física y el tratamiento.

6-HISTORIA PREVIA Y RECIENTE:

En este apartado buscamos información en relación a como comenzó el problema (inicio traumático, insidioso), si la evolución desde que comenzó ha sido favorable, se mantiene sin cambios o ha empeorado con el tiempo, así como episodios previos similares (por ejemplo, en dolor lumbar o cervical es frecuente la recurrencia del problema).

Podemos entender por recurrencia, la aparición de al menos dos episodios de características similares en el último año, con una duración de cada episodio de al menos 24 horas y una duración de período asintomático entre los mismos de al menos 1 mes (Stanton y cols.)

También nos interesa conocer que tratamientos previos que ha recibido para este problema y el resultado de los mismos, ya que puede orientarnos a la hora de pautar el nuestro (por ejemplo, en el pasado para el mismo episodio el paciente recibió una manipulación y esto empeoró los síntomas).

7-PREGUNTAS ESPECIALES:

En este apartado hacemos una especie de miscelánea, preguntas que nos aporten más información en cuanto al estado general de salud del paciente (por ejemplo, patologías asociadas tipo HTA, diabetes, dislipemias…etc), cirugías previas (por ejemplo, osteosíntesis, laminectomías…etc), pruebas de imagen realizadas (de especial interés este apartado para conocer la opinión y las creencias del paciente respecto a las mismas, por si es preciso realizar una educación previa al tratamiento. por ejemplo, pacientes que piensan que su problema es por las hernias discales que se ven en la resonancia) y medicación (fármacos que puedan interferir con nuestro tratamiento, posibles efectos adversos…etc).

8-FACTORES CONTRIBUYENTES:

Diferenciamos dos grandes grupos:

Psicosociales: identificamos si existen conductas de miedo-evitación, catastrofismo (ponerse en lo peor), hipervigilancia (estar constantemente pendiente del problema), incertidumbre (no tener respuesta, desconocer el porqué, posible pronóstico), comportamiento depresivo, angustia, problemas familiares.

Físicos: necesitamos saber si la actividad laboral o deportiva del paciente está influyendo en el problema, para poder modificarla en el caso de que sea necesario. Además, pensamos en otras posibles estructuras anatómicas adyacentes que puedan influir en la perpetuación o recurrencia (por ejemplo, en pacientes con dolor lumbar de larga evolución es frecuente encontrar restricciones en el rango de movimiento de la cadera).

9-BANDERAS ROJAS O INDICADORES DE POSIBLE PATOLOGIA GRAVE:

En este apartado contamos con un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación puede ser indicativa de la presencia de patología grave tipo cáncer, infección, fractura o síndrome de la cola de caballo. Lo que hacemos es ir señalando los que encontramos a medida que avanza la entrevista, y al terminar preguntamos expresamente por el resto por si al paciente se le ha olvidado o no le ha parecido importante mencionarlo. Algunos de estos signos y síntomas podrían ser: dolor nocturno, dolor constante que empeora con el paso del tiempo, fiebre, mal estar general, anestesia en la zona del periné, debilidad en las extremidades superiores o inferiores, etc.

Tras haber completado la entrevista, debemos haber sido capaces de extraer información referente a las categorías de hipótesis explicadas con anterioridad, para poder establecer las nuestras.

Bajo nuestro punto de vista, la entrevista o anamnesis tiene un 70-80% de peso en cualquier intervención con el paciente y debemos dedicarle el tiempo necesario. Es importante ser estructurados pero no cerrados, para adaptarla a las características del paciente. Este punto determinará en primer lugar, si el paciente es candidato a fisioterapia o no, y en el caso de que lo sea, de ella dependerá gran parte de nuestro éxito terapéutico, ya que nos permite identificar diversas medidas de referencia que podremos utilizar para objetivar los resultados de nuestro tratamiento, y en el caso de conseguir cambios, poder hacer vérselos al paciente.

Si tienes alguna aportación, será bien recibida.

POSTURA Y DOLOR DE ESPALDA: ¿UNA RELACIÓN CAUSAL?

El objetivo de esta entrada no es otro que arrojar luz sobre la presunta relación entre la postura y el dolor de espalda: ¿existe la mala postura? ¿son unas posturas mejores que otras? ¿si tengo una supuesta mala postura me dolerá más la espalda? En fisioterapia en concreto, existen los defensores de que la postura o una “mala postura” puede incrementar el riesgo de sufrir dolor de espada, incluso existen métodos que solo se basan en la corrección postural de determinados patrones aparentemente anómalos. Por otro lado, una corriente más reciente defiende que la postura no se relaciona en absoluto con el dolor de espalda, y que puedes sentarte o dormir como te apetezca, porque eso no aumentará el riesgo de sufrir dolor de espalda. Nuestra opinión no es ni una ni otra, ya que defendemos que la verdad no se encuentra en los extremos, y existen diferentes puntos de vista. Eso así, antes de realizar una afirmación debemos tener contenidos que la respalden. Por esto, a continuación expondremos lo que nos dice la evidencia científica al respecto de si la postura es un factor contribuyente importante en el dolor de espalda:

Ya en 1985, Pope y cols. llevaron a cabo un estudio en el que analizaron la lordosis lumbar y las dismetrías de miembros inferiores de mujeres sin dolor lumbar, con dolor lumbar moderado y dolor lumbar severo, y no encontraron diferencias entre ninguno de los tres grupos.

Es frecuente encontrar profesionales que achacan el dolor lumbar durante embarazo al aumento de la lordosis debido a la gestación, pues Franklin y cols. demostraron que las embarazadas con una mayor lordosis lumbar y cifosis torácica no tenían más probabilidades de sufrir dolor de espalda.

En 2002, Nourbakhsh y cols. llevaron a cabo un estudio con más de 600 sujetos con y sin dolor lumbar, y no encontraron diferencias en factores estructurales/posturales como la lordosis lumbar, la dismetría de miembros inferiores o la posición de la pelvis.

O´Sullivan y cols. analizaron en 2006 un muestra más homogénea (sujetos con dolor o historia de dolor lumbar asociado a la flexión), y encontraron que las posturas en sedestación con flexión lumbar y retroversión pélvica eran más frecuentes en el grupo de sujetos sintomáticos. Este estudio pone de manifiesto una relación entre dolor lumbar en una dirección específica y un patrón postural específico, pero no implica necesariamente que la alteración postural sea la causa del dolor de espalda.

En 2008, Christensen y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática y sus conclusiones fueron que hasta la fecha no era posible afirmar que existía una relación entre las curvas de la columna en el plano sagital y el dolor de espalda. Si encontraron una asociación entre la postura y los trastornos temporo-mandibulares o los prolapsos de los órganos pélvicos (como dato de interés).

Estudios posteriores que analizaron una población adolescente (Smith y cols. 2008; Meziat Fhilo y cols. 2014) encontraron que las posturas no neutras (aumentos o defectos en las curvas fisiológicas de la columna) se relacionaban con el dolor de espalda, y que las posturas en “Slump” (posición en sedestación con flexión del trono y retroversión de la pelvis) eran más frecuentes en aquellos que padecían dolor lumbar desde hace más de tres meses. Artículo en la linea del de O´Sullivan comentado con anterioridad: Relación pero, ¿causalidad?

Un estudio interesante de Lenderman y cols. concluye que las personas que trabajan normalmente en posturas más incomodas no tienen más niveles de dolor de espalda.

Por último, Chaleat-Valayer y cols. en 2011, encontraron un patrón postural frecuente en sujetos con dolor lumbar crónico: disminución de la lordosis lumbar, disminución de la inclinación sacra (mas vertical) y una incidencia pélvica más pequeña.

Como conclusión final, y a modo de opinión personal, podríamos extraer que puede existir cierta relación entre la postura y el dolor de espalda, pero no quiere decir que sea una relación causal. Puede que el dolor de espalda altere la postura, y no al revés. Existen ciertas razones plausibles por las cuales la evidencia no ha podido demostrar una asociación fuerte entre postura y dolor de espalda:

  • Las posturas mantenidas pueden generar estrés en los tejidos, pero estos tienen la capacidad de adaptarse, y por tanto, no generar nocicepción.
  • En caso de que el tejido no se adapte, una postura mantenida podría causar daño en el tejido, pero el daño en el tejido no se relaciona necesariamente con la aparición de dolor (Brinjikji y cols. 2015) El dolor es complejo, y el daño en el tejido es solo uno de sus factores contribuyentes.
  • El ser humano es asimétrico por naturaleza. Una postura relevante para una persona no tiene por qué serlo para otra. No existe la postura ideal.

Desde un punto de vista clínico (nosotros no nos cansaremos de repetirlo), una postura es relevante para un paciente en particular cuando al cambiarla modificamos sus síntomas

Ya que como sanitarios tenemos el deber de la educación en salud, esperamos que esta entrada haya servido al menos para conocer un poco mejor la verdadera relación entre postura y dolor, y así evitar mandar mensajes erróneos que no hacen otra cosa que “patologizar” a la población.

 

REFERENCIAS:

  • Pope MH, Bevins T, Wilder DG, Frymoyer JW. The relationship between anthropometric, postural, muscular, and mobility characteristics of males ages 18-55. Spine (Phila Pa 1976). 1985 Sep;10(7):644-8. PubMed PMID: 4071274.
  • Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the first  and third trimesters of pregnancy. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Sep;28(3):133-8. PubMed PMID: 9742469.
  • Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Sep;32(9):447-60. PubMed PMID: 12322811.
  • O'Sullivan PB, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J. The relationship beween posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Man Ther. 2006 Nov;11(4):264-71. Epub 2005 Jun 13. PubMed PMID: 15953751.
  • Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical  review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.004. Review. PubMed PMID: 19028253.
  • Smith A, O'Sullivan P, Straker L. Classification of sagital thoraco-lumbo-pelvic alignment of the adolescent spine in standing and its relationship to low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Sep 1;33(19):2101-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e31817ec3b0. PubMed PMID: 18758367.
  • Meziat Filho N, Coutinho ES, Azevedo e Silva G. Association between home posture habits and low back pain in high school adolescents. Eur Spine J. 2015 Mar;24(3):425-33. doi: 10.1007/s00586-014-3571-9. Epub 2014 Sep 12. PubMed PMID:  25212451.
  • Chaléat-Valayer E, Mac-Thiong JM, Paquet J, Berthonnaud E, Siani F, Roussouly  P. Sagittal spino-pelvic alignment in chronic low back pain. Eur Spine J. 2011 Sep;20 Suppl 5:634-40. doi: 10.1007/s00586-011-1931-2. Epub 2011 Aug 26. PubMed PMID: 21870097; PubMed Central PMCID: PMC3175927.
  • Blog: https://www.bettermovement.org/blog/2014/does-bad-posture-cause-back-pain
  • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. Review. PubMed PMID: 25430861; PubMed Central PMCID: PMC4464797.

 

LA INFLUENCIA DE LA CADERA EN EL DOLOR LUMBAR. Una mirada desde la evidencia.

La articulación coxofemoral y la columna lumbar se conectan a través de los huesos de la pelvis (iliacos y sacro) formando un conjunto biomecánico indisociable.

Desde un punto de vista artrocinemático, cualquier movimiento de la columna lumbar irá acompañado en mayor o menor medida por un movimiento en la cadera (Redmond, 2013):

-          Flexión o inclinación anterior: flexión de cadera (2/3 son cadera)

-          Extensión o inclinación posterior: extensión de cadera

-          Inclinación o sidbending: abducción homolateral y adducción contralateral de cadera

-          Rotación: rotación interna homolateral y rotación externa contralateral

Es lógico pensar que una restricción de movimiento en una de las partes pueda afectar a la otra, normalmente provocando movimientos compensatorios excesivos mantenidos o repetidos que generen un exceso de carga en el tejido y por tanto, la posible aparición de síntomas (Modelo Cinesiopatológico-Sahrmann, 2001).

A continuación haremos un repaso de la evidencia hasta la fecha que relaciona las restricciones del rango de movimiento (ROM) de la cadera con el dolor lumbar (DL):

En 2009, Harris-Hayes y cols. llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que analizan el movimiento de golfistas profesionales. Sus resultados muestran que los golfistas con historia previa de DL presentaban un ROM pasivo rotacional total de cadera disminuido y esa restricción de ROM era asimétrica (más restricción en una cadera que en otra). Además, presentaban un control motor alterado, apareciendo un movimiento prematuro rotacional de la columna lumbar cuando pedían una rotación externa activa de cadera en decúbito prono.

También en 2009, Reiman y cols. realizaron un comentario clínico con una revisión hasta la fecha de la influencia de la cadera en el DL. Si nos fijamos, algunas Reglas de Predicción Clínica (RPC) para el tratamiento del DL tienen en cuenta la cadera como un factor influyente, por ejemplo, la RPC para la manipulación tiene como uno de sus criterios que el paciente presente una rotación interna mayor de 35º en al menos una de sus caderas. La RPC para los ejercicios de estabilización (recientemente actualizada) tiene como uno de sus criterios de inclusión que el paciente presente un SLR mayor de 91º.  Los sujetos con DL presentan una rotación de cadera asimétrica, la rotación interna suele estar más disminuida, y golfistas con DL presentan más restricciones en el test de FABER (Flexión, Abducción, Rotación Externa) en la pierna que dirige el swing en comparación con los controles.

Además, no solo el ROM rotacional parece estar disminuido, Roach y cols. evidenciaron una restricción a la extensión pasiva de cadera bilateral en sujetos con DL crónico.

Según el estudio reciente de Prather et al, estas restricciones de ROM (80% tenían flexión de cadera reducida, 75% tenían reducción de la rotación interna) se relacionan con los niveles de dolor y funcionalidad. Los sujetos con más restricción en flexión y rotación interna de cadera tenían una menor funcionalidad (ODI) y más niveles de dolor.  Este estudio arroja otro dato interesante: los sujetos con DL presentan más test ortopédicos provocativos positivos para la cadera que los controles.

Por otro lado, no solo las restricciones en el ROM de cadera son prevalentes en sujetos con DL, también lo son las alteraciones de la fuerza y la resistencia muscular (Reiman, 2009):

·         La fuerza extensora de cadera está disminuida en atletas femeninas con DL (Nadler, 2000).

·         El glúteo mayor se fatiga con mayor velocidad en sujetos con DL crónico (Kankaanpaa, 1998).

·         La fatiga de los flexores y adductores de cadera, así como de los abdominales se relaciona con el DL (Nourbakhsk, 2002)

·         El glúteo medio es más débil en sujetos con DL crónico (más aun en el mismo lado del dolor) y estos presentan más signos de Trendelemburg positivos (Cooper, 2015)

Por esto, varios autores han investigado acerca de los efectos del tratamiento de la cadera en el DL. En 2015, Taeseong y cols. encontraron que la movilización pasiva de la cadera en sujetos con restricción del ROM (de cadera) mejoraba el dolor, la funcionalidad y factores psicológicos en DL crónico.

Bade y cols. compararon un tratamiento sobre la columna lumbar solo, con un tratamiento sobre la columna lumbar y la cadera (terapia manual y ejercicio de glúteos) en sujetos con DL mecánico, y hallaron que el grupo al que se le añadió tratamiento sobre la cadera mejoró más en dolor, funcionalidad y percepción de cambio a largo plazo.

"Ejercicio Rocking Backward para disociacion lumbar-cadera"

Como conclusión podemos extraer que se hace necesaria la valoración de la articulación de la cadera (rango de movimiento, fuerza/resistencia muscular y control motor) en pacientes con DL, ya que puede ser uno de los factores contribuyentes más prevalentes.

REFERENCIAS:

-          Sahrmann, S.A. (2001) Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby.

-          Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship Between the Hip and Low Back Pain in Athletes Who Participate in Rotation-Related Sports. Journal of sport rehabilitation. 2009;18(1):60-75.

-          Reiman MP, Weisbach PC, Glynn PE. The hips influence on low back pain: a distal link to a proximal problem. J Sport Rehabil. 2009 Feb;18(1):24-32. PubMed PMID: 19321904.

-          Roach SM, Juan JGS, Suprak DN, Lyda M, Bies AJ, Boydston CR. PASSIVE HIP RANGE OF MOTION IS REDUCED IN ACTIVE SUBJECTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN COMPARED TO CONTROLS. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(1):13-20.

-          Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar Spine Physical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With or Without Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172. doi: 10.2519/jospt.2017.6567. Epub 2017 Feb 3. PubMed PMID: 28158964.

-          Bade M, et al. Effects of manual therapy and exercise targeting the hips in patients with low-back pain-A randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2017.

-          Redmond JM, Gupta A, Nasser R, Domb BG. The hip-spine connection: understanding its importance in the treatment of hip pathology. Orthopedics 2015 Jan;38(1):49-55. doi: 10.3928/01477447-20150105-07. Review. PubMed PMID: 25611411.

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