La anamnesis o entrevista clínica es el pilar fundamental sobre el que se sustenta cualquier proceso de intervención en fisioterapia (u otra especialidad sanitaria). Nos aporta gran cantidad de información que tendremos que filtrar mediante el uso de nuestro razonamiento clínico para establecer hipótesis en cuanto a la problemática del paciente. Estas hipótesis clínicas deberán ser falsadas en la exploración física posterior y durante el tratamiento.
Según Jones y cols. podemos establecer esas hipótesis en diferentes categorías:
- Procesos patobiológicos: referentes al estado de curación del tejido (fase inflamatoria, proliferación y remodelación) y a los mecanismos del dolor (nociceptivo, neurogénico periférico o central).
- Fuente de los síntomas: estructura anatómica (en caso de que exista nocicepción) implicada como el hueso, tendón, disco intervertebral, articulación facetaria, vaso sanguíneo, víscera, etc.
- Disfunción o grado de incapacidad: restricciones en actividades y/o funciones en base a la CIF.
- Riesgo o contraindicaciones: patología seria presente o asociada; nivel alto de irritabilidad y severidad del problema.
- Factores contribuyentes: aspectos psicosociales que influyen en la recuperación (catastrofismo, miedo al movimiento, incertidumbre ante el problema) o aspectos físicos como la actividad laboral, deportiva y otras posibles estructuras anatómicas implicadas.
- Tratamiento: elección de terapia manual y/o ejercicio terapéutico, medicación, educación.
- Pronóstico: resultado esperado de la intervención a corto-medio-largo plazo.
Para poder llegar a establecer esta serie de hipótesis es necesario tener un modelo de historia clínica estructurado, ordenado y completo. A continuación detallamos las partes fundamentales que contiene el modelo que nosotros utilizamos en consulta:
1-DATOS PERSONALES:
Nombre, Apellidos, Edad, Actividad Laboral, Actividad Deportiva.
Es importante conocer el nombre y apellidos para poder dirigirnos al paciente sin decirle: “eh, tú”. La fecha de nacimiento nos orienta hacia problemas que son más prevalentes a determinadas edades (por ejemplo, dolor de espalda asociado a traumatismo en una persona mayor de 80 años es indicativo de una posible fractura). La actividad laboral y deportiva pueden ser factores contribuyentes en el problema del paciente (por ejemplo, estar sentado 8 horas, trabajar con esfuerzos repetitivos en flexión de la columna) o factores de buen pronóstico (normalmente una persona activa tendrá un mejor pronóstico que una sedentaria).
2-MOTIVO DE CONSULTA:
Es, en sí mismo, el problema por el que el paciente acude a nosotros. Debemos registrar los síntomas y la limitación funcional que estos conllevan. Además, importante conocer qué espera el paciente de nosotros (es obvio que todos los pacientes vienen porque quieren eliminar su dolor y moverse mejor, pero es importante preguntar cómo creen que podemos lograr este objetivo), sus expectativas.
3-MAPA CORPORAL:
Esta parte no es más que una imagen de la representación del cuerpo, una cara anterior y otra posterior, donde el paciente puede señalar y dibujar la localización exacta de sus síntomas. Nos interesa tanto la localización, como el inicio de los síntomas (si primero fue en la espalda o en la pierna, por ejemplo). Normalmente señalamos cada síntoma con un número diferente, por orden de importancia para el paciente (por ejemplo, 1. Dolor central lumbar, 2. Dolor nalga derecha, 3. Hormigueo parte posterior del muslo) e identificamos si existe una relación entre los síntomas (por ejemplo, cuando aumenta 1. desaparece 2.). Junto a la descripción de la localización y orden de aparición de cada síntoma, anotamos las características (dolor profundo, superficial, hormigueo, disestesia, anestesia, calambre…).
4-IMPACTO FUNCIONAL:
En esta parte preguntamos por la incapacidad percibida por el paciente en sus actividades de la vida diaria (AVDs) y su actividad laboral. Nosotros damos 5 opciones de respuesta posibles: no limita, limita poco, simplemente limita, limita mucho, no es posible. Es importante conocer la discapacidad que genera el problema. Podemos encontrarnos pacientes con altos niveles de dolor y poca discapacidad, y pacientes con niveles de dolor moderados que generan una gran discapacidad laboral o social.
5-COMPORTAMIENTO 24 HORAS:
Aquí diferenciamos dos partes:
En la primera preguntamos por el comportamiento de los síntomas a lo largo del día (peor recién levantado, mejora durante el día, empeora por la tarde, molesta por la noche, despierta por la noche).
En la segunda preguntamos por gestos, posturas o movimientos que afectan a los síntomas (PEOR: sentado, levantarse, agacharse; MEJOR: de pie, caminando).
Este apartado nos informa del comportamiento del dolor, ya sea tipo inflamatorio, mecánico, constante o constante-variable, lo que nos ayudará a decidir si el paciente es candidato a un tratamiento de fisioterapia o si por el contrario tenemos que derivarlo al profesional médico oportuno para otra valoración. En caso de que sea candidato a fisioterapia, nos informa del nivel de severidad (cuanto estímulo necesito para desencadenar los síntomas) e irritabilidad (cuando tiempo perduran los síntomas una vez desencadenados) del problema, que tendremos que tener en cuenta a la hora de la exploración física y el tratamiento.
6-HISTORIA PREVIA Y RECIENTE:
En este apartado buscamos información en relación a como comenzó el problema (inicio traumático, insidioso), si la evolución desde que comenzó ha sido favorable, se mantiene sin cambios o ha empeorado con el tiempo, así como episodios previos similares (por ejemplo, en dolor lumbar o cervical es frecuente la recurrencia del problema).
Podemos entender por recurrencia, la aparición de al menos dos episodios de características similares en el último año, con una duración de cada episodio de al menos 24 horas y una duración de período asintomático entre los mismos de al menos 1 mes (Stanton y cols.)
También nos interesa conocer que tratamientos previos que ha recibido para este problema y el resultado de los mismos, ya que puede orientarnos a la hora de pautar el nuestro (por ejemplo, en el pasado para el mismo episodio el paciente recibió una manipulación y esto empeoró los síntomas).
7-PREGUNTAS ESPECIALES:
En este apartado hacemos una especie de miscelánea, preguntas que nos aporten más información en cuanto al estado general de salud del paciente (por ejemplo, patologías asociadas tipo HTA, diabetes, dislipemias…etc), cirugías previas (por ejemplo, osteosíntesis, laminectomías…etc), pruebas de imagen realizadas (de especial interés este apartado para conocer la opinión y las creencias del paciente respecto a las mismas, por si es preciso realizar una educación previa al tratamiento. por ejemplo, pacientes que piensan que su problema es por las hernias discales que se ven en la resonancia) y medicación (fármacos que puedan interferir con nuestro tratamiento, posibles efectos adversos…etc).
8-FACTORES CONTRIBUYENTES:
Diferenciamos dos grandes grupos:
Psicosociales: identificamos si existen conductas de miedo-evitación, catastrofismo (ponerse en lo peor), hipervigilancia (estar constantemente pendiente del problema), incertidumbre (no tener respuesta, desconocer el porqué, posible pronóstico), comportamiento depresivo, angustia, problemas familiares.
Físicos: necesitamos saber si la actividad laboral o deportiva del paciente está influyendo en el problema, para poder modificarla en el caso de que sea necesario. Además, pensamos en otras posibles estructuras anatómicas adyacentes que puedan influir en la perpetuación o recurrencia (por ejemplo, en pacientes con dolor lumbar de larga evolución es frecuente encontrar restricciones en el rango de movimiento de la cadera).
9-BANDERAS ROJAS O INDICADORES DE POSIBLE PATOLOGIA GRAVE:
En este apartado contamos con un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación puede ser indicativa de la presencia de patología grave tipo cáncer, infección, fractura o síndrome de la cola de caballo. Lo que hacemos es ir señalando los que encontramos a medida que avanza la entrevista, y al terminar preguntamos expresamente por el resto por si al paciente se le ha olvidado o no le ha parecido importante mencionarlo. Algunos de estos signos y síntomas podrían ser: dolor nocturno, dolor constante que empeora con el paso del tiempo, fiebre, mal estar general, anestesia en la zona del periné, debilidad en las extremidades superiores o inferiores, etc.
Tras haber completado la entrevista, debemos haber sido capaces de extraer información referente a las categorías de hipótesis explicadas con anterioridad, para poder establecer las nuestras.
Bajo nuestro punto de vista, la entrevista o anamnesis tiene un 70-80% de peso en cualquier intervención con el paciente y debemos dedicarle el tiempo necesario. Es importante ser estructurados pero no cerrados, para adaptarla a las características del paciente. Este punto determinará en primer lugar, si el paciente es candidato a fisioterapia o no, y en el caso de que lo sea, de ella dependerá gran parte de nuestro éxito terapéutico, ya que nos permite identificar diversas medidas de referencia que podremos utilizar para objetivar los resultados de nuestro tratamiento, y en el caso de conseguir cambios, poder hacer vérselos al paciente.
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