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TRACCIÓN PARA EL DOLOR LUMBAR. UNA MIRADA DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

La tracción mecánica como tratamiento para el dolor lumbar y dolor asociado en la pierna (ciática) lleva utilizándose desde hace muchísimos años, pero parece que en los últimos se está poniendo de moda.

El objetivo de esta entrada no es otro que mostrar la evidencia científica al respecto de los efectos de la tracción mecánica en el dolor lumbar: ¿Realmente disminuye el dolor? ¿Elimina las hernias discales? ¿Es un tratamiento con una buena relación costo-efectiva?

La teoría sobre la que se sustenta la tracción son unos hipotéticos efectos de aumento del espacio intervertebral con la consecuente distracción/succión sobre los discos intervertebrales reduciendo así supuestamente el tamaño y cambiando la localización de la hernia o protusión discal que genera los síntomas.

Para ello se emplea una camilla o aparato especializado como el que se muestra en la siguiente imagen (Fritz, 2007), capaz de generar fuerzas de tracción mantenidas o intermitentes.

Hecha la introducción sobre la técnica y sus supuestos efectos, pasamos a realizar un viaje por la evidencia actual en cuanto a la misma:

Según el estudio de Deyo y cols. la tracción no aporta beneficios significativos a pacientes con dolor lumbar por hernia de disco, y no es capaz de cambiar el tamaño ni la posición de la misma. En otras palabras, no puede cambiar la evolución natural.

Ya comentamos en entradas anteriores el estudio de Takada y cols, que nos dice que el proceso de evolución natural en pacientes con hernias de disco es favorable a largo plazo (3-12 meses), y que en la mayoría se experimenta el proceso de reabsorción espontanea: su incidencia se sitúa en torno al 66.6% según la revisión de Zhong y cols.

Por tanto, atribuir una mejora a largo plazo al tratamiento de tracción sería cuanto menos osado, ya que lo más probable es que la mejora se deba a la evolución natural del problema.

De la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Wegner y cols. podemos extraer varias conclusiones muy tajantes:

  • En ninguno de los estudios incluidos se encontraron diferencias entre la tracción como tratamiento y la tracción placebo (intensidades mínimas).
  • La evidencia actual no respalda la tracción como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico.
  • En algún estudio se encontraron efectos pequeños pero no clínicamente relevantes, (por lo que carecen de impacto) en la disminución del dolor, la mejora de la función y la vuelta al trabajo a corto plazo.

Además, en esta misma revisión encontramos citados algunos efectos adversos de la tracción como:

  • Aumento del dolor tras la aplicación (mayor dolor en los grupos que se aplicó tracción mantenida-no intermitente).
  • Aumento de los síntomas neurológicos asociados.
  • Ansiedad durante el tratamiento (sobre todo en la tracción por inversión).

Por si no fuese poco, en otra revisión sistemática de 2015, Lewis y cols. no recomiendan el tratamiento de tracción en dolor lumbar con dolor en la pierna (ciática), mostrando resultados incluso inferiores a la cirugía o los analgésicos no opioides.

Varios autores se empeñaron en identificar al subgrupo de pacientes con dolor lumbar y ciática que podrían responder al tratamiento de tracción mecánica de manera favorable, y parece que Fritz y cols. encontraron que los pacientes con fenómeno de periferalización durante el movimiento de extensión lumbar o SLR cruzado positivo podrían responder de manera positiva .

Sin embargo, Thackeray y cols. no encontraron beneficios extras al añadir tracción mecánica a un programa de extensión en pacientes con dolor lumbar y en la pierna, que cumplían la regla clínica establecida por Fritz con anterioridad, por tanto, en la actualidad no es posible establecer una regla de predicción clínica para pacientes que puedan responder a tracción mecánica. En el siguiente gráfico podemos observar que todos los grupos (intervención y control) mejoran en cuanto a discapacidad independientemente de si se añade o no tracción mecánica:

Llegados a este punto y conociendo que los tratamientos de tracción mecánica no son especialmente asequibles económicamente y que suelen prolongarse varios meses en el tiempo, deberíamos plantearnos ¿es ético seguir ofertando este tipo de tratamiento a pacientes con dolor lumbar y ciática?

A modo de resumen, podemos concluir:

  • La tracción no es capaz de cambiar o influir sobre la evolución natural del dolor por hernia discal.
  • La tracción mecánica tiene diversos efectos adversos que deben ser tenidos en cuenta.
  • La evidencia actual no respalda el tratamiento de tracción mecánica para dolor lumbar con o sin ciática.
  • No es posible establecer una regla de predicción clínica con suficiente evidencia para pacientes que responderán a tracción mecánica.

 

REFERENCIAS:

Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:144-154

Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW et.al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database systematic review. (2013 aug 19).

Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice – Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. (2016 May 5).

Ruth A. Lewis et. al, Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. The Spine Journal. Volume 16. (2015 June 1).

Fritz J, Lindsay W, Matheson J, et al. Is there a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from mechanical traction?: Results of a randomized clinical trial and subgrouping analysis. Spine. 2007;32:E793.

Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. Review. PubMed PMID: 28072796.

Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. PubMed PMID: 12468836

 

HISTERECTOMÍA Y FISIOTERAPIA

La histerectomía es una intervención quirúrgica que consiste en la extirpación del útero, de forma total o parcial, debido entre otras cosas a miomas o endometriosis. Es la intervención ginecológica mas frecuente en España, con una edad media de la mujer de 43 años.

El procedimiento puede realizarse vía abdominal o por laparoscopia, lo que va a determinar las posibles secuelas posteriores y su tratamiento.

La cirugía abierta abdominal es mas agresiva que la laparoscópica; en ella se van a seccionar piel, músculos y fascias, dando lugar a cicatrices de mayor tamaño, posibles adherencias, queloides, periodos de recuperación mas largos...

A parte de las consecuencias a nivel hormonal y emocional que puedan estar relacionadas, existen consecuencias físicas, que tratadas adecuadamente por un fisioterapeuta experto en el tema, pueden verse disminuidas y ayudar a mejorar tu calidad de vida.

Los días posteriores a la intervención es recomendable que mantengas reposo, cures la cicatriz según las indicaciones de tu médico, evites el estreñimiento con buena alimentación e hidratación y camines un poquito.

Una vez pasadas las primeras semanas es muy recomendable que acudas a un fisioterapeuta experto en pelviperineología para comenzar tu tratamiento, enfocado a:

-          Disminuir el dolor; ya sea pélvico, lumbar o de la cicatriz.

-          Las adherencias; evitarlas es fundamental para evitar problemas futuros, no solo a nivel éstetico.

-          Activar la musculatura de forma progresiva; comenzar el trabajo del abdomen, suelo pélvico y lumbar. Recuerda que ha sufrido una sección abdominal y los músculos necesitan recuperarse, déjate aconsejar, quizás al principio necesites una faja pero debes saber que no es la solución.

-          Evita las actividades hiperpresivas; tu fisio te indicará aquello que no debes hacer al inicio y poco a poco te irá enseñando a hacerlo de forma segura.

-          La postura; después de una intervención es posible tu sistema musculoesquelético deje de trabajar correctamente o se debilite, a veces a causa del dolor, alterando así la movilidad y la postura. Será entonces necesario comenzar a reeducarla.

Por todo ello es importante que si te han realizado una histerectomía acudas a profesionales para apoyarte y solventar tus dudas. Como has visto, es una de las intervenciones mas frecuentes, así que no estas sola.

Y si tu intervención fue realizada hace tiempo, quizás deberías aprender qué actividades debes evitar y qué ejercicios estarían recomendados para impedir complicaciones como los prolapsos o la incontinencia urinaria.

MAREOS; ¿ORIGEN CERVICAL O NO?

El mareo podría ser definido como una sensación de pérdida de estabilidad, equilibrio u orientación en el espacio. Es un síntoma asociado a problemas del sistema musculoesquelético, cardiovascular, metabólico, neurológico o vestibular, siendo así mucho más complicado determinar su origen (Wrisley, 2000)

Para tener una buen orientación en el espacio y estabilidad, es necesario que el sistema ocular (ojos), sistema vestibular (oído interno) y el sistema musculoesquelético cervical (cuello) funcionen correctamente, y la información proveniente de estas tres áreas sea debidamente procesada en el Sistema Nervioso Central (SNC) (Kristjansson, 2009)

El mareo de origen cervical se diferencia del vértigo de origen vestibular sobre todo por su intensidad: el mareo cervical es una sensación vaga de inestabilidad. Además, tiene las siguientes características (Wrisley, 2000):

  • Se agrava por movimientos con el cuello y la cabeza
  • Se asocia a dolor de cuello. Si el dolor es mayor el mareo también suele serlo
  • Se asocia a visión borrosa y/o náuseas, pero no vómitos
  • Se alivia con tratamiento a nivel del cuello, tanto la intensidad como la frecuencia

Se presenta con más frecuencia en personas que han tenido un esguince o latigazo cervical, pero no es necesario haber tenido un antecedente traumático para padecerlo.

Desde la fisioterapia usamos pruebas para valorar la implicación de los sistemas ocular, vestibular, postural y propioceptivo cervical; así mismo, pautamos un tratamiento que consiste en una combinación de terapia manual y ejercicio terapéutico, que suele disminuir o eliminar este síntoma (Sterling, 2008; Reid, 2005-2012; Della Casa, 2014)

En resumen, es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros sistemas que puedan estar relacionados con el mareo pero, el de origen cervical es de intensidad baja, se asocia a dolor de cuello, aparece con movimientos del cuello y mejora con tratamiento a nivel del cuello.

 

P.D: Si eres fisioterapeuta te recomendamos que leas las entradas sobre el mismo tema de nuestro compañero Jesús Rubio: 
 

 

REFERENCIAS:

-          Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66

-          Kristjansson E, Treleaven J. Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):364-77. doi: 10.2519/jospt.2009.2834. Review. PubMed PMID: 19411769.

-          Reid, S., & Rivett, D. (2005). Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual therapy, 10(1), 4-13

-          Reid, S., Rivett, D., Katekar, M., & Callister, R. (2012). Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 13, 201-209.

-          Sterling, M., Falla, D., Jull, G., Treleaven, J., & O'Leary, S. (2008). Whiplash, headache, and neck pain: research-­based directions for physical therapies: Elsevier Health Sciences.

-          Della Casa E, Helbling JL, Meichtry A, Luomajoki H. Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:16

EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA EMBARAZADAS

Esta actividad es para mantener y mejorar el estado de salud durante el embarazo, realizando ejercicios físicos guiados por una fisioterapeuta especializada en obstetricia.

El fin es flexibilizar y tonificar aquellas partes de tu cuerpo que mas cambios pueden sufrir durante la gestación, minimizando sus posibles secuelas, haciendo que vivas tu embarazo de forma saludable y feliz.

Trabajamos también para que llegues al final del embarazo lo mas activa e informada posible en cuanto a movimientos y posturas que puedes adoptar para facilitar la movilidad y relajación de la pelvis durante la dilatación y parto.

El momento del parto es dificil de prever ya que pueden influir numerosos factores, muchas veces ajenos a nosotras, pero lo que si es cierto es que requiere un esfuerzo fisico importante, por lo que es conveniente que vayas lo mas preparada posible para ello, favoreciendo también una mejor recuperación.

Algunos de los objetivos de esta actividad son:

  • Mejora de tu postura y esquema corporal
  • Trabajo del equilibrio
  • Trabajo de tu abdomen y suelo pélvico
  • Prevención de lumbalgias, dorsalgias y cervicalgias
  • Prevención de edemas en manos y piernas
  • Control del estrés y la ansiedad
  • Libertad de movimiento de la pelvis

 

PRECIO DE LA ACTIVIDAD: 40€/MES

Los grupos y horarios de esta actividad varían en función de la demanda. Para mas info. contacta en el 927 03 82 16.

 

ESPALDA ACTIVA

El programa de ejercicio Espalda ACTIVA va enfocado a la mejora del dolor, la función y la discapacidad de personas con problemas de espalda de larga evolución, ya sea cervical o lumbar.

Se realiza en grupos reducidos de 4 participantes máximo. Previo al inicio del programa, se realiza una valoración física exhaustiva para identificar aquellas alteraciones concretas a trabajar.

Las sesiones de ejercicio consisten en :

  • Educación acerca del dolor (qué es, como funciona, para que sirve, qué podemos hacer para disminuirlo) y teorias erroneas respecto al mismo.
  • Ejercicios de movilidad articular general
  • Ejercicios específicos para cada participante, dirigidos a la mejora de rangos de movilidad, alteraciones del control del movimiento y la fuerza/resistencia.
  • Ejercicios de estiramiento, neurodinámica y trabajo respiratorio

Dependiendo de la evolución de cada participante durante el programa, se realizan nuevas sesiones de re-evaluación, para objetivar cambios y pautar nuevos objetivos.

Es tu actividad si sufres mareo o dolor de cabeza a asociado a dolor cervical, ciatalgias por hernias de disco y dolor lumbar o miedo al movimiento.

 

LO QUE DEBES SABER SOBRE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

El dolor lumbar por hernia de disco (ciática) representa tan solo el 5-10% del total de los casos de dolor lumbar, sin embargo, puede llegar a ser muy incapacitante (O' Sullivan, 2005)

Ahora bien, eso no significa que todas las personas con una hernia discal tengan síntomas, es más, la mayoría de hernias discales son asintomáticas (Campbell, 2013; Brinjikji, 2015). Por tanto, la hernia discal no es el fin del mundo, es un cambio físico normal asociado al envejecimiento, sin más. Esto quiere decir que si te han diagnosticado una hernia discal debes estar tranquilo, puede que ni siquiera sea la causa de tus síntomas.

Por otro lado, en ese porcentaje tan pequeño de hernias discales que si son sintomáticas, debes saber que el curso natural del problema es muy favorable para la mayoría de pacientes. El proceso denominado "reabsorción espontánea" de la hernia suele ir acompañado de la disminución de los síntomas, en un periodo que va desde 3 a 12 meses en la mayoría de los casos (Takada, 2001; Zhong, 2017). Por tanto, es un proceso lento que tiende a la mejora de manera espontánea, no es para toda la vida.

El primer tratamiento de elección es la fisioterapia, que puede disminuir los síntomas y mejorar las capacidades funcionales durante ese proceso, haciéndolo más llevadero.

Si los síntomas son muy incapacitantes o hay déficits neurológicos como perdida de sensibilidad o fuerza, puede estar indicada la cirugía, pero debes saber que esto pasa en un porcentaje muy pequeño de pacientes, y además, la cirugía no ha demostrado ser mejor que la fisioterapia a largo plazo (Jacobs, 2011)

En los casos en los que el dolor persiste más allá de la evolución natural del problema (los 3-12 meses comentados con anterioridad), debemos realizar un valoración física exhaustiva para identificar factores mecánicos que hayan pasado por alto y no dejar de lado posibles factores psicosociales (ansiedad, incertidumbre, miedo al movimiento) que puedan estar influyendo en el problema.

En resumen, la mayoría de pacientes con síntomas por hernia discal mejoran con el tiempo, pero es importante conocer el proceso y mantenerse activo.

 

Referencias:

O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005 Nov;10(4):242-55. Epub 2005 Sep 9. Review. PubMed PMID: 16154380.

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR American journal of neuroradiology. 2015;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173.

Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. PubMed PMID: 12468836.

Zhong M, et al. Incidence of Spontaneous Resorptiom of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb.

Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes B, Peul WC. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011 Apr;20(4):513-22. doi: 10.1007/s00586-010-1603-7. Epub 2010 Oct 15. Review. PubMed PMID: 20949289; PubMed Central PMCID: PMC3065612.

FISIOTERAPIA OROFACIAL Y CRANEO-MANDIBULAR

Pertenece al campo de la neuro-músculo-esquelética, pero debemos diferenciarla por su campo de conocimiento tan amplio. Interviene en las disfunciones de la articulación temporo-mandibular y el dolor cráneo-facial.

Desde este ámbito podemos abordar:

-          Limitación y/o dolor durante la apertura bucal

-          Bruxismo

-          Cefaleas de origen mandibular

-          Chasquidos o ruidos durante la movilidad bucal

-          Ruido en los oídos (acúfenos)

FISIOTERAPIA PELVIPERINEAL, OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA (Suelo Pélvico)

Especialidad de la Fisioterapia cuyo objetivo es valorar y tratar las alteraciones del suelo pélvico y la región abdominal y pélvica. También interviene en el proceso de embarazo y el post-parto.

Algunas de las patologías que tratamos son:

  • Incontinencia urinaria: Tanto si eres hombre como mujer, si tienes incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta, la fisioterapia pelviperineal ha demostrado ser eficaz en su tratamiento, en algunos casos resolviendola por completo y en otros reduciéndola y mejorando tu calidad de vida.

 

  • Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia, vaginismo): El dolor al mantener relaciones sexuales es muy frecuente, especialmente en la mujer, y su causa puede ser muy variable. A veces la solución puede ser sencilla si sabes donde acudir.

 

  • Prolapsos: En fisioACTIVA podemos ayudarte a tratar la caída de las visceras de la pelvis, ya sea útero, vejiga, uretra o recto, reducir su sintomatología y frenar su avance.

 

  • Dolor Pélvico Crónico: Somos especialistas en el tratamiento del dolor crónico, desde un enfoque multidisciplinar, siempre buscando mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

  • Dolor durante el embarazo: Si estas embarazada y tienes dolor de espalda, pelvis, molestias o pesadez en la zona vulvar, no tienes por qué aguantarte con el dolor, existimos profesionales formados para abordar estos problemas y hacer que puedas vivir tu embarazo con las menores molestias.

 

  • Rehabilitación postcirugía (histerectomías, cesáreas): Ayudamos a que tu suelo pélvico y tu faja abdominal vuelvan a recuperar su funcionalidad. Es muy frecuente que tras una cirugía que afecte a la región lumbar, abdominal o pélvica, aparezcan secuelas como dolor, retracciones en las cicatrices, alteraciones en el movimiento o edema, por ello es muy recomendable que te rehabilites.

 

  • Rehabilitación postparto: Antes de retomar cualquier actividad es muy recomendable que chequees tu suelo pélvico y tu adomen para ver si tras el parto, el sistema ha recuperado sus funciones y en el caso de que no lo sea, poder pautar un tratamiento precoz para disminuir las secuelas que puedan aparecer en el futuro. Siempre es mejor prevenir que tratar.

FISIOTERAPIA NEUROMUSCULAR

Esta es una especialidad de la Fisioterapia destinada al abordaje de los trastornos del aparato locomotor relacionados con el dolor y el movimiento, como son los problemas musculares y articulares de la columna vertebral, las neuropatías o las lesiones traumáticas y deportivas

En que tipo de problemas podemos ayudarte desde este ámibito:

-          Dolor de espalda: cervical, dorsal y lumbar

-          Dolor de cabeza, mareos y vértigos

-          Dolor de hombro

-          Codo de tenista o epicondilalgia lateral

-          Esguince de tobillo

-          Meniscopatías y lesiones de rodilla

-          Patología degenerativa tipo artrosis

-          Ciáticas o pseudociatalgias

-          Rehabilitación postquirúrgica (prótesis de rodilla o cadera, cirugía de hombro…)

REHABILITACIÓN POST PARTO-SUELO PÉLVICO

Esta actividad está pensada para rehabilitar y readaptar el suelo pélvico, el abdomen y la columna tras una disfunción de suelo pélvico (por ejemplo; incontinencia urinaria, prolapso), una cirugía uro-ginecológica (cirugía de prolapso, histerectomía) y para recuperar la funcionalidad tras un embarazo y parto.

Para ello se emplean distintos métodos de trabajo como la reeducación postural, los ejercicios respiratorios, el método hipopresivo, ejercicios específicos de Pilates y Yoga y también de entrenamiento funcional.

El objetivo de la actividad es que puedas volver a hacer tu deporte o actividad fisica favorita sin problemas y con seguridad en tu suelo pélvico.

 

PRECIO DE LA ACTIVIDAD: 40€/MES

Los horarios y grupos de esta actividad varían en función de la demanda. Para mas info llama al 927 03 82 16.

 

 

PILATES TERAPÉUTICO

El Método Pilates es una forma de acondicionamiento físico mediante ejercicios variados y repetidos. Los ejercicios deben seguir una serie de principios que lo diferencian del resto de métodos de trabajo; una postura correcta, una respiración consciente y una ejecución de movimientos armónica y precisa bajo una estabilización del tronco permanente. Estos principios deben estar asegurados para garantizar los mejores resultados.

En nuestro centro, al ser Fisioterapeutas, adaptamos los ejercicios a las alteraciones o lesiones que sufra el paciente, haciéndolo más individualizado y obteniendo un enfoque terapéutico, controlando siempre que el paciente los realiza correctamente y adaptandonos a sus necesidades.

El Pilates terapéutico posee evidencia científica en cuanto a la mejora de problemas de la columna vertebral, como el dolor lumbar y en la mejora de la flexibilidad general.

Algunos de sus beneficios son:

-          Mejora de la postura

-          Mejora de la movilidad de la columna vertebral y otras articulaciones

-          Fortalecimiento de la región abdominolumbopélvica (Centro)

-          Mejora de la extensibilidad y flexibilidad muscular

-          Mejora de la respiración

-          Mejora del control y consciencia corporal

 

PRECIO DE LA ACTIVIDAD: 50€/MES

 

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

Esta especialidad de la Fisioterapia tiene como objetivo mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con lesiones del Sistema Nervioso Central, facilitando estrategias de movimiento con el fin de conseguir una función

Algunas de estas lesiones del SNC son:

-          Accidente Cerebro Vascular o Ictus

-          Parálisis Cerebral Infantil

-          Esclerosis Múltipe

-          Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

-          Enfermedad de Parkinson

-          Ataxias cerebelosas

-          Rehabilitación posquirúrgica tumoral

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