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Este pasado viernes 26 de Octubre, tuvimos la oportunidad de participar como ponentes en la “XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria” organizada en Palencia, con el lema: “Avanzamos…Perspectivas actuales de la Fisioterapia en Atención Primaria”.

En primer lugar, y antes de continuar con la entada, dar las gracias a Ana Rodriguez (Fisioterapeuta del Área de Salud de Palencia) por su invitación a las jornadas y sobre todo por el trato recibido antes, durante y después del evento. Con profesionales como Ana la fisioterapia nacional gana.

La jornada comenzó con la ponencia de nuestro compañero y gran amigo Jesús Rubio, Fisioterapeuta que desarrolla su labor asistencial en la práctica clínica privada en Valencia. Un fisioterapeuta incansable, con millones de ideas que dan lugar a proyectos que hoy en día nos ocupan.  Jesús nos habló sobre “Mensajes que viajan hacia la recuperación de pacientes con dolor lumbar”, en otras palabras, resaltó el poder de la comunicación terapeuta-paciente y su influencia (para bien o para mal) en los resultados terapéuticos. Nos guío a través de los diferentes pasos para intentar acercarnos a la recuperación del paciente a través de la comunicación siguiendo el modelo salutogénico descrito por Antonovsky a finales de los 70.  Por supuesto, no faltaron citas a los trabajos realizados por O`Sullivan, Waddell, Brinjikji y compañía, que dan base a las herramientas comunicativas utilizadas en clínica. Se resaltó la utilidad de la modificación de síntomas y la exposición gradual al movimiento como herramientas clave (junto con la educación) para el manejo de pacientes con dolor.

Jesús Rubio, FT. Hablando sobre el circulo vicioso dolor-miedo-evitación que se puede generar sin una estrategia comunicativa adecuada

Tras la intervención de Jesús, le llegó el turno a nuestro fisioterapeuta Iván de la Calle, que continuó con la temática de dolor lumbar, esta vez hablando sobre “Procedimientos clínicos” que utilizamos en consulta para valorar y tratar a los pacientes que sufren esta condición. El objetivo de la ponencia fue dar a conocer una metodología de trabajo basada en la clasificación del pacientes con dolor lumbar en diferentes subgrupos clínicos (según criterios basados en la evidencia y experiencia clínica de los integrantes del grupoSpine & Control). Centrándonos en los pacientes con un comportamiento mecánico del dolor, se clasifica según el mecanismo de dolor dominante (Giford, 2013; Dewitte, 2018), ya sea INPUT (dolor de tipo nociceptivo o neurogénico periférico) o OUTPUT (dolor relacionado con alteraciones del control sensoriomotor y conductas maladaptativas). El PROCESAMIENTO de la experiencia dolorosa, siempre está implícito, ya sea un input/output predominante. El paciente siempre interpreta la información aferente y genera una respuesta eferente teniendo en cuenta experiencias previas, memorias de dolor, pensamientos, creencias… Pero en este caso no hablamos del paciente con un comportamiento no mecánico del dolor y un mecanismo tipo procesamiento puro. Tuvimos la suerte de conocer a Miguel Ángel Galán (que también fue ponente) y a Fede Montero, profesionales con una base de conocimiento muy amplia sobre este tipo de pacientes, y que además, están llevando a cabo uno de los ensayos clínicos más interesantes y contundentes a nivel nacional sobre la educación en neurociencia y el ejercicio físico en pacientes con dolor crónico (os invitamos a seguirles muy de cerca https://www.lavanguardia.com/local/castilla-leon/20180525/443823096211/finaliza-con-exito-el-mayor-ensayo-clinico-con-educacion-en-neurociencia-y-ejercicio-fisico-para-tratar-el-dolor-cronico.html ). Siguiendo con la propuesta metodológica, tras en cuadrar al paciente en un subgrupo clínico gracias a los datos obtenidos de la entrevista clínica y la exploración física, llevamos a cabo diferentes procedimientos basados en la modulación de síntomas y signos mediante terapia manual y/o ejercicio terapéutico. Siempre buscando un cambio clínico significativo (por encima del 30% según Ostelo y cols. 2005) a nivel intra-sesión, y evaluando su perdurabilidad a nivel inter-sesión para convertirse en relevante. Finalizamos la ponencia hablando sobre la importancia de la cadera como factor contribuyente (que no como fuente) en pacientes con dolor lumbar, pasando por la evidencia científica actual que nos aporta datos sobre las alteraciones en los rangos de movimiento (Prather, 2017; Reiman, 2009; Harris-Hayes, 2009; San Juan, 2015) de la cadera y las alteraciones de la fuerza (Cooper, 2015; Nourbakhs, 2002) de la musculatura de la cadera en pacientes con dolor lumbar. Todo ello para justificar otro procedimiento de valoración y tratamiento de la articulación coxofemoral (Si quieres saber más te invitamos a leer nuestra entrada sobre el tema: https://fisioterapiaplasencia.es/index.php/blog/item/555-la-influencia-de-la-cadera-en-el-dolor-lumbar-una-mirada-desde-la-evidencia).

Iván de la Calle, FT. Mostrando la evidencia sobre las diferentes reglas de diagnóstico clínico existentes para diferentes estructuras

Para ir finalizando la entrada, nos gustaría transmitir el mensaje de que la Fisioterapia en Atención Primaria a nivel nacional tiene unos magníficos representantes/compañeros, que están peleando con entusiasmo por dejar a la Fisioterapia en el lugar que le corresponde, como una profesión de primera intención, con capacidad absoluta para decidir si un paciente es o no candidato a recibir tratamiento, cuál es el tipo de tratamiento más adecuado y la temporalidad de dicho tratamiento, siempre como miembro de un equipo sanitario multi e interdisciplinar. Buen ejemplo de estos compañeros son los ya mencionados Ana Rodriguez, Fede Montero, Miguel Ángel Galán y otros como Tirso Docampo (Fisioterapeuta del Área de Salud de Vigo, un placer inmenso haberle conocido).

Diferentes compañeros fisioterapeutas de diferentes regiones tras la finalización de las tres ponencias iniciales. 

Por último, hay que dar parte del mérito y reconocimiento que obtuvimos en estas jornadas por nuestras ponencias a Javier Aguilera, compañero Fisioterapeuta en Sevilla con el que estamos embarcados en varios proyectos, y sin el cuál, nuestro presente no sería tal y como lo conocemos hoy. Simplemente gracias.

Iván de la Calle, Fisioterapeuta Fisioactiva Plasencia y Casas del Castañar

Docente del grupo Spine & Control

Colegiado nº 911

 

 
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Jueves, 05 Abril 2018 16:19

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

La anamnesis o entrevista clínica es el pilar fundamental sobre el que se sustenta cualquier proceso de intervención en fisioterapia (u otra especialidad sanitaria). Nos aporta gran cantidad de información que tendremos que filtrar mediante el uso de nuestro razonamiento clínico para establecer hipótesis en cuanto a la problemática del paciente. Estas hipótesis clínicas deberán ser falsadas en la exploración física posterior y durante el tratamiento.

Según Jones y cols. podemos establecer esas hipótesis en diferentes categorías:

  • Procesos patobiológicos: referentes al estado de curación del tejido (fase inflamatoria, proliferación y remodelación) y a los mecanismos del dolor (nociceptivo, neurogénico periférico o central).
  • Fuente de los síntomas: estructura anatómica (en caso de que exista nocicepción) implicada como el hueso, tendón, disco intervertebral, articulación facetaria, vaso sanguíneo, víscera, etc.
  • Disfunción o grado de incapacidad: restricciones en actividades y/o funciones en base a la CIF.
  • Riesgo o contraindicaciones: patología seria presente o asociada; nivel alto de irritabilidad y severidad del problema.
  • Factores contribuyentes: aspectos psicosociales que influyen en la recuperación (catastrofismo, miedo al movimiento, incertidumbre ante el problema) o aspectos físicos como la actividad laboral, deportiva y otras posibles estructuras anatómicas implicadas.
  • Tratamiento: elección de terapia manual y/o ejercicio terapéutico, medicación, educación.
  • Pronóstico: resultado esperado de la intervención a corto-medio-largo plazo.

Para poder llegar a establecer esta serie de hipótesis es necesario tener un modelo de historia clínica estructurado, ordenado y completo. A continuación detallamos las partes fundamentales que contiene el modelo que nosotros utilizamos en consulta:

1-DATOS PERSONALES:

Nombre, Apellidos, Edad, Actividad Laboral, Actividad Deportiva.

Es importante conocer el nombre y apellidos para poder dirigirnos al paciente sin decirle: “eh, tú”. La fecha de nacimiento nos orienta hacia problemas que son más prevalentes a determinadas edades (por ejemplo, dolor de espalda asociado a traumatismo en una persona mayor de 80 años es indicativo de una posible fractura). La actividad laboral y deportiva pueden ser factores contribuyentes en el problema del paciente (por ejemplo, estar sentado 8 horas, trabajar con esfuerzos repetitivos en flexión de la columna) o factores de buen pronóstico (normalmente una persona activa tendrá un mejor pronóstico que una sedentaria).

2-MOTIVO DE CONSULTA:

Es, en sí mismo, el problema por el que el paciente acude a nosotros. Debemos registrar los síntomas y la limitación funcional que estos conllevan. Además, importante conocer qué espera el paciente de nosotros (es obvio que todos los pacientes vienen porque quieren eliminar su dolor y moverse mejor, pero es importante preguntar cómo creen que podemos lograr este objetivo), sus expectativas.

3-MAPA CORPORAL:

Esta parte no es más que una imagen de la representación del cuerpo, una cara anterior y otra posterior, donde el paciente puede señalar y dibujar la localización exacta de sus síntomas. Nos interesa tanto la localización, como el inicio de los síntomas (si primero fue en la espalda o en la pierna, por ejemplo). Normalmente señalamos cada síntoma con un número diferente, por orden de importancia para el paciente (por ejemplo, 1. Dolor central lumbar, 2. Dolor nalga derecha, 3. Hormigueo parte posterior del muslo) e identificamos si existe una relación entre los síntomas (por ejemplo, cuando aumenta 1. desaparece 2.). Junto a la descripción de la localización y orden de aparición de cada síntoma, anotamos las características (dolor profundo, superficial, hormigueo, disestesia, anestesia, calambre…).

4-IMPACTO FUNCIONAL:

En esta parte preguntamos por la incapacidad percibida por el paciente en sus actividades de la vida diaria (AVDs) y su actividad laboral. Nosotros damos 5 opciones de respuesta posibles: no limita, limita poco, simplemente limita, limita mucho, no es posible. Es importante conocer la discapacidad que genera el problema. Podemos encontrarnos pacientes con altos niveles de dolor y poca discapacidad, y pacientes con niveles de dolor moderados que generan una gran discapacidad laboral o social.

5-COMPORTAMIENTO 24 HORAS:

Aquí diferenciamos dos partes:

En la primera preguntamos por el comportamiento de los síntomas a lo largo del día (peor recién levantado, mejora durante el día, empeora por la tarde, molesta por la noche, despierta por la noche).

En la segunda preguntamos por gestos, posturas o movimientos que afectan a los síntomas (PEOR: sentado, levantarse, agacharse; MEJOR: de pie, caminando).

Este apartado nos informa del comportamiento del dolor, ya sea tipo inflamatorio, mecánico, constante o constante-variable, lo que nos ayudará a decidir si el paciente es candidato a un tratamiento de fisioterapia o si por el contrario tenemos que derivarlo al profesional médico oportuno para otra valoración. En caso de que sea candidato a fisioterapia, nos informa del nivel de severidad (cuanto estímulo necesito para desencadenar los síntomas) e irritabilidad (cuando tiempo perduran los síntomas una vez desencadenados) del problema, que tendremos que tener en cuenta a la hora de la exploración física y el tratamiento.

6-HISTORIA PREVIA Y RECIENTE:

En este apartado buscamos información en relación a como comenzó el problema (inicio traumático, insidioso), si la evolución desde que comenzó ha sido favorable, se mantiene sin cambios o ha empeorado con el tiempo, así como episodios previos similares (por ejemplo, en dolor lumbar o cervical es frecuente la recurrencia del problema).

Podemos entender por recurrencia, la aparición de al menos dos episodios de características similares en el último año, con una duración de cada episodio de al menos 24 horas y una duración de período asintomático entre los mismos de al menos 1 mes (Stanton y cols.)

También nos interesa conocer que tratamientos previos que ha recibido para este problema y el resultado de los mismos, ya que puede orientarnos a la hora de pautar el nuestro (por ejemplo, en el pasado para el mismo episodio el paciente recibió una manipulación y esto empeoró los síntomas).

7-PREGUNTAS ESPECIALES:

En este apartado hacemos una especie de miscelánea, preguntas que nos aporten más información en cuanto al estado general de salud del paciente (por ejemplo, patologías asociadas tipo HTA, diabetes, dislipemias…etc), cirugías previas (por ejemplo, osteosíntesis, laminectomías…etc), pruebas de imagen realizadas (de especial interés este apartado para conocer la opinión y las creencias del paciente respecto a las mismas, por si es preciso realizar una educación previa al tratamiento. por ejemplo, pacientes que piensan que su problema es por las hernias discales que se ven en la resonancia) y medicación (fármacos que puedan interferir con nuestro tratamiento, posibles efectos adversos…etc).

8-FACTORES CONTRIBUYENTES:

Diferenciamos dos grandes grupos:

Psicosociales: identificamos si existen conductas de miedo-evitación, catastrofismo (ponerse en lo peor), hipervigilancia (estar constantemente pendiente del problema), incertidumbre (no tener respuesta, desconocer el porqué, posible pronóstico), comportamiento depresivo, angustia, problemas familiares.

Físicos: necesitamos saber si la actividad laboral o deportiva del paciente está influyendo en el problema, para poder modificarla en el caso de que sea necesario. Además, pensamos en otras posibles estructuras anatómicas adyacentes que puedan influir en la perpetuación o recurrencia (por ejemplo, en pacientes con dolor lumbar de larga evolución es frecuente encontrar restricciones en el rango de movimiento de la cadera).

9-BANDERAS ROJAS O INDICADORES DE POSIBLE PATOLOGIA GRAVE:

En este apartado contamos con un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación puede ser indicativa de la presencia de patología grave tipo cáncer, infección, fractura o síndrome de la cola de caballo. Lo que hacemos es ir señalando los que encontramos a medida que avanza la entrevista, y al terminar preguntamos expresamente por el resto por si al paciente se le ha olvidado o no le ha parecido importante mencionarlo. Algunos de estos signos y síntomas podrían ser: dolor nocturno, dolor constante que empeora con el paso del tiempo, fiebre, mal estar general, anestesia en la zona del periné, debilidad en las extremidades superiores o inferiores, etc.

Tras haber completado la entrevista, debemos haber sido capaces de extraer información referente a las categorías de hipótesis explicadas con anterioridad, para poder establecer las nuestras.

Bajo nuestro punto de vista, la entrevista o anamnesis tiene un 70-80% de peso en cualquier intervención con el paciente y debemos dedicarle el tiempo necesario. Es importante ser estructurados pero no cerrados, para adaptarla a las características del paciente. Este punto determinará en primer lugar, si el paciente es candidato a fisioterapia o no, y en el caso de que lo sea, de ella dependerá gran parte de nuestro éxito terapéutico, ya que nos permite identificar diversas medidas de referencia que podremos utilizar para objetivar los resultados de nuestro tratamiento, y en el caso de conseguir cambios, poder hacer vérselos al paciente.

Si tienes alguna aportación, será bien recibida.

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La articulación coxofemoral y la columna lumbar se conectan a través de los huesos de la pelvis (iliacos y sacro) formando un conjunto biomecánico indisociable.

Desde un punto de vista artrocinemático, cualquier movimiento de la columna lumbar irá acompañado en mayor o menor medida por un movimiento en la cadera (Redmond, 2013):

-          Flexión o inclinación anterior: flexión de cadera (2/3 son cadera)

-          Extensión o inclinación posterior: extensión de cadera

-          Inclinación o sidbending: abducción homolateral y adducción contralateral de cadera

-          Rotación: rotación interna homolateral y rotación externa contralateral

Es lógico pensar que una restricción de movimiento en una de las partes pueda afectar a la otra, normalmente provocando movimientos compensatorios excesivos mantenidos o repetidos que generen un exceso de carga en el tejido y por tanto, la posible aparición de síntomas (Modelo Cinesiopatológico-Sahrmann, 2001).

A continuación haremos un repaso de la evidencia hasta la fecha que relaciona las restricciones del rango de movimiento (ROM) de la cadera con el dolor lumbar (DL):

En 2009, Harris-Hayes y cols. llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que analizan el movimiento de golfistas profesionales. Sus resultados muestran que los golfistas con historia previa de DL presentaban un ROM pasivo rotacional total de cadera disminuido y esa restricción de ROM era asimétrica (más restricción en una cadera que en otra). Además, presentaban un control motor alterado, apareciendo un movimiento prematuro rotacional de la columna lumbar cuando pedían una rotación externa activa de cadera en decúbito prono.

También en 2009, Reiman y cols. realizaron un comentario clínico con una revisión hasta la fecha de la influencia de la cadera en el DL. Si nos fijamos, algunas Reglas de Predicción Clínica (RPC) para el tratamiento del DL tienen en cuenta la cadera como un factor influyente, por ejemplo, la RPC para la manipulación tiene como uno de sus criterios que el paciente presente una rotación interna mayor de 35º en al menos una de sus caderas. La RPC para los ejercicios de estabilización (recientemente actualizada) tiene como uno de sus criterios de inclusión que el paciente presente un SLR mayor de 91º.  Los sujetos con DL presentan una rotación de cadera asimétrica, la rotación interna suele estar más disminuida, y golfistas con DL presentan más restricciones en el test de FABER (Flexión, Abducción, Rotación Externa) en la pierna que dirige el swing en comparación con los controles.

Además, no solo el ROM rotacional parece estar disminuido, Roach y cols. evidenciaron una restricción a la extensión pasiva de cadera bilateral en sujetos con DL crónico.

Según el estudio reciente de Prather et al, estas restricciones de ROM (80% tenían flexión de cadera reducida, 75% tenían reducción de la rotación interna) se relacionan con los niveles de dolor y funcionalidad. Los sujetos con más restricción en flexión y rotación interna de cadera tenían una menor funcionalidad (ODI) y más niveles de dolor.  Este estudio arroja otro dato interesante: los sujetos con DL presentan más test ortopédicos provocativos positivos para la cadera que los controles.

Por otro lado, no solo las restricciones en el ROM de cadera son prevalentes en sujetos con DL, también lo son las alteraciones de la fuerza y la resistencia muscular (Reiman, 2009):

·         La fuerza extensora de cadera está disminuida en atletas femeninas con DL (Nadler, 2000).

·         El glúteo mayor se fatiga con mayor velocidad en sujetos con DL crónico (Kankaanpaa, 1998).

·         La fatiga de los flexores y adductores de cadera, así como de los abdominales se relaciona con el DL (Nourbakhsk, 2002)

·         El glúteo medio es más débil en sujetos con DL crónico (más aun en el mismo lado del dolor) y estos presentan más signos de Trendelemburg positivos (Cooper, 2015)

Por esto, varios autores han investigado acerca de los efectos del tratamiento de la cadera en el DL. En 2015, Taeseong y cols. encontraron que la movilización pasiva de la cadera en sujetos con restricción del ROM (de cadera) mejoraba el dolor, la funcionalidad y factores psicológicos en DL crónico.

Bade y cols. compararon un tratamiento sobre la columna lumbar solo, con un tratamiento sobre la columna lumbar y la cadera (terapia manual y ejercicio de glúteos) en sujetos con DL mecánico, y hallaron que el grupo al que se le añadió tratamiento sobre la cadera mejoró más en dolor, funcionalidad y percepción de cambio a largo plazo.

"Ejercicio Rocking Backward para disociacion lumbar-cadera"

Como conclusión podemos extraer que se hace necesaria la valoración de la articulación de la cadera (rango de movimiento, fuerza/resistencia muscular y control motor) en pacientes con DL, ya que puede ser uno de los factores contribuyentes más prevalentes.

REFERENCIAS:

-          Sahrmann, S.A. (2001) Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby.

-          Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship Between the Hip and Low Back Pain in Athletes Who Participate in Rotation-Related Sports. Journal of sport rehabilitation. 2009;18(1):60-75.

-          Reiman MP, Weisbach PC, Glynn PE. The hips influence on low back pain: a distal link to a proximal problem. J Sport Rehabil. 2009 Feb;18(1):24-32. PubMed PMID: 19321904.

-          Roach SM, Juan JGS, Suprak DN, Lyda M, Bies AJ, Boydston CR. PASSIVE HIP RANGE OF MOTION IS REDUCED IN ACTIVE SUBJECTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN COMPARED TO CONTROLS. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(1):13-20.

-          Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar Spine Physical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With or Without Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172. doi: 10.2519/jospt.2017.6567. Epub 2017 Feb 3. PubMed PMID: 28158964.

-          Bade M, et al. Effects of manual therapy and exercise targeting the hips in patients with low-back pain-A randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2017.

-          Redmond JM, Gupta A, Nasser R, Domb BG. The hip-spine connection: understanding its importance in the treatment of hip pathology. Orthopedics 2015 Jan;38(1):49-55. doi: 10.3928/01477447-20150105-07. Review. PubMed PMID: 25611411.

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