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Miércoles, 27 Diciembre 2017 12:53

POSTURA Y DOLOR DE ESPALDA: ¿UNA RELACIÓN CAUSAL?

El objetivo de esta entrada no es otro que arrojar luz sobre la presunta relación entre la postura y el dolor de espalda: ¿existe la mala postura? ¿son unas posturas mejores que otras? ¿si tengo una supuesta mala postura me dolerá más la espalda? En fisioterapia en concreto, existen los defensores de que la postura o una “mala postura” puede incrementar el riesgo de sufrir dolor de espada, incluso existen métodos que solo se basan en la corrección postural de determinados patrones aparentemente anómalos. Por otro lado, una corriente más reciente defiende que la postura no se relaciona en absoluto con el dolor de espalda, y que puedes sentarte o dormir como te apetezca, porque eso no aumentará el riesgo de sufrir dolor de espalda. Nuestra opinión no es ni una ni otra, ya que defendemos que la verdad no se encuentra en los extremos, y existen diferentes puntos de vista. Eso así, antes de realizar una afirmación debemos tener contenidos que la respalden. Por esto, a continuación expondremos lo que nos dice la evidencia científica al respecto de si la postura es un factor contribuyente importante en el dolor de espalda:

Ya en 1985, Pope y cols. llevaron a cabo un estudio en el que analizaron la lordosis lumbar y las dismetrías de miembros inferiores de mujeres sin dolor lumbar, con dolor lumbar moderado y dolor lumbar severo, y no encontraron diferencias entre ninguno de los tres grupos.

Es frecuente encontrar profesionales que achacan el dolor lumbar durante embarazo al aumento de la lordosis debido a la gestación, pues Franklin y cols. demostraron que las embarazadas con una mayor lordosis lumbar y cifosis torácica no tenían más probabilidades de sufrir dolor de espalda.

En 2002, Nourbakhsh y cols. llevaron a cabo un estudio con más de 600 sujetos con y sin dolor lumbar, y no encontraron diferencias en factores estructurales/posturales como la lordosis lumbar, la dismetría de miembros inferiores o la posición de la pelvis.

O´Sullivan y cols. analizaron en 2006 un muestra más homogénea (sujetos con dolor o historia de dolor lumbar asociado a la flexión), y encontraron que las posturas en sedestación con flexión lumbar y retroversión pélvica eran más frecuentes en el grupo de sujetos sintomáticos. Este estudio pone de manifiesto una relación entre dolor lumbar en una dirección específica y un patrón postural específico, pero no implica necesariamente que la alteración postural sea la causa del dolor de espalda.

En 2008, Christensen y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática y sus conclusiones fueron que hasta la fecha no era posible afirmar que existía una relación entre las curvas de la columna en el plano sagital y el dolor de espalda. Si encontraron una asociación entre la postura y los trastornos temporo-mandibulares o los prolapsos de los órganos pélvicos (como dato de interés).

Estudios posteriores que analizaron una población adolescente (Smith y cols. 2008; Meziat Fhilo y cols. 2014) encontraron que las posturas no neutras (aumentos o defectos en las curvas fisiológicas de la columna) se relacionaban con el dolor de espalda, y que las posturas en “Slump” (posición en sedestación con flexión del trono y retroversión de la pelvis) eran más frecuentes en aquellos que padecían dolor lumbar desde hace más de tres meses. Artículo en la linea del de O´Sullivan comentado con anterioridad: Relación pero, ¿causalidad?

Un estudio interesante de Lenderman y cols. concluye que las personas que trabajan normalmente en posturas más incomodas no tienen más niveles de dolor de espalda.

Por último, Chaleat-Valayer y cols. en 2011, encontraron un patrón postural frecuente en sujetos con dolor lumbar crónico: disminución de la lordosis lumbar, disminución de la inclinación sacra (mas vertical) y una incidencia pélvica más pequeña.

Como conclusión final, y a modo de opinión personal, podríamos extraer que puede existir cierta relación entre la postura y el dolor de espalda, pero no quiere decir que sea una relación causal. Puede que el dolor de espalda altere la postura, y no al revés. Existen ciertas razones plausibles por las cuales la evidencia no ha podido demostrar una asociación fuerte entre postura y dolor de espalda:

  • Las posturas mantenidas pueden generar estrés en los tejidos, pero estos tienen la capacidad de adaptarse, y por tanto, no generar nocicepción.
  • En caso de que el tejido no se adapte, una postura mantenida podría causar daño en el tejido, pero el daño en el tejido no se relaciona necesariamente con la aparición de dolor (Brinjikji y cols. 2015) El dolor es complejo, y el daño en el tejido es solo uno de sus factores contribuyentes.
  • El ser humano es asimétrico por naturaleza. Una postura relevante para una persona no tiene por qué serlo para otra. No existe la postura ideal.

Desde un punto de vista clínico (nosotros no nos cansaremos de repetirlo), una postura es relevante para un paciente en particular cuando al cambiarla modificamos sus síntomas

Ya que como sanitarios tenemos el deber de la educación en salud, esperamos que esta entrada haya servido al menos para conocer un poco mejor la verdadera relación entre postura y dolor, y así evitar mandar mensajes erróneos que no hacen otra cosa que “patologizar” a la población.

 

REFERENCIAS:

  • Pope MH, Bevins T, Wilder DG, Frymoyer JW. The relationship between anthropometric, postural, muscular, and mobility characteristics of males ages 18-55. Spine (Phila Pa 1976). 1985 Sep;10(7):644-8. PubMed PMID: 4071274.
  • Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the first  and third trimesters of pregnancy. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Sep;28(3):133-8. PubMed PMID: 9742469.
  • Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Sep;32(9):447-60. PubMed PMID: 12322811.
  • O'Sullivan PB, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J. The relationship beween posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Man Ther. 2006 Nov;11(4):264-71. Epub 2005 Jun 13. PubMed PMID: 15953751.
  • Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical  review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.004. Review. PubMed PMID: 19028253.
  • Smith A, O'Sullivan P, Straker L. Classification of sagital thoraco-lumbo-pelvic alignment of the adolescent spine in standing and its relationship to low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Sep 1;33(19):2101-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e31817ec3b0. PubMed PMID: 18758367.
  • Meziat Filho N, Coutinho ES, Azevedo e Silva G. Association between home posture habits and low back pain in high school adolescents. Eur Spine J. 2015 Mar;24(3):425-33. doi: 10.1007/s00586-014-3571-9. Epub 2014 Sep 12. PubMed PMID:  25212451.
  • Chaléat-Valayer E, Mac-Thiong JM, Paquet J, Berthonnaud E, Siani F, Roussouly  P. Sagittal spino-pelvic alignment in chronic low back pain. Eur Spine J. 2011 Sep;20 Suppl 5:634-40. doi: 10.1007/s00586-011-1931-2. Epub 2011 Aug 26. PubMed PMID: 21870097; PubMed Central PMCID: PMC3175927.
  • Blog: https://www.bettermovement.org/blog/2014/does-bad-posture-cause-back-pain
  • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. Review. PubMed PMID: 25430861; PubMed Central PMCID: PMC4464797.

 

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La tracción mecánica como tratamiento para el dolor lumbar y dolor asociado en la pierna (ciática) lleva utilizándose desde hace muchísimos años, pero parece que en los últimos se está poniendo de moda.

El objetivo de esta entrada no es otro que mostrar la evidencia científica al respecto de los efectos de la tracción mecánica en el dolor lumbar: ¿Realmente disminuye el dolor? ¿Elimina las hernias discales? ¿Es un tratamiento con una buena relación costo-efectiva?

La teoría sobre la que se sustenta la tracción son unos hipotéticos efectos de aumento del espacio intervertebral con la consecuente distracción/succión sobre los discos intervertebrales reduciendo así supuestamente el tamaño y cambiando la localización de la hernia o protusión discal que genera los síntomas.

Para ello se emplea una camilla o aparato especializado como el que se muestra en la siguiente imagen (Fritz, 2007), capaz de generar fuerzas de tracción mantenidas o intermitentes.

Hecha la introducción sobre la técnica y sus supuestos efectos, pasamos a realizar un viaje por la evidencia actual en cuanto a la misma:

Según el estudio de Deyo y cols. la tracción no aporta beneficios significativos a pacientes con dolor lumbar por hernia de disco, y no es capaz de cambiar el tamaño ni la posición de la misma. En otras palabras, no puede cambiar la evolución natural.

Ya comentamos en entradas anteriores el estudio de Takada y cols, que nos dice que el proceso de evolución natural en pacientes con hernias de disco es favorable a largo plazo (3-12 meses), y que en la mayoría se experimenta el proceso de reabsorción espontanea: su incidencia se sitúa en torno al 66.6% según la revisión de Zhong y cols.

Por tanto, atribuir una mejora a largo plazo al tratamiento de tracción sería cuanto menos osado, ya que lo más probable es que la mejora se deba a la evolución natural del problema.

De la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Wegner y cols. podemos extraer varias conclusiones muy tajantes:

  • En ninguno de los estudios incluidos se encontraron diferencias entre la tracción como tratamiento y la tracción placebo (intensidades mínimas).
  • La evidencia actual no respalda la tracción como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico.
  • En algún estudio se encontraron efectos pequeños pero no clínicamente relevantes, (por lo que carecen de impacto) en la disminución del dolor, la mejora de la función y la vuelta al trabajo a corto plazo.

Además, en esta misma revisión encontramos citados algunos efectos adversos de la tracción como:

  • Aumento del dolor tras la aplicación (mayor dolor en los grupos que se aplicó tracción mantenida-no intermitente).
  • Aumento de los síntomas neurológicos asociados.
  • Ansiedad durante el tratamiento (sobre todo en la tracción por inversión).

Por si no fuese poco, en otra revisión sistemática de 2015, Lewis y cols. no recomiendan el tratamiento de tracción en dolor lumbar con dolor en la pierna (ciática), mostrando resultados incluso inferiores a la cirugía o los analgésicos no opioides.

Varios autores se empeñaron en identificar al subgrupo de pacientes con dolor lumbar y ciática que podrían responder al tratamiento de tracción mecánica de manera favorable, y parece que Fritz y cols. encontraron que los pacientes con fenómeno de periferalización durante el movimiento de extensión lumbar o SLR cruzado positivo podrían responder de manera positiva .

Sin embargo, Thackeray y cols. no encontraron beneficios extras al añadir tracción mecánica a un programa de extensión en pacientes con dolor lumbar y en la pierna, que cumplían la regla clínica establecida por Fritz con anterioridad, por tanto, en la actualidad no es posible establecer una regla de predicción clínica para pacientes que puedan responder a tracción mecánica. En el siguiente gráfico podemos observar que todos los grupos (intervención y control) mejoran en cuanto a discapacidad independientemente de si se añade o no tracción mecánica:

Llegados a este punto y conociendo que los tratamientos de tracción mecánica no son especialmente asequibles económicamente y que suelen prolongarse varios meses en el tiempo, deberíamos plantearnos ¿es ético seguir ofertando este tipo de tratamiento a pacientes con dolor lumbar y ciática?

A modo de resumen, podemos concluir:

  • La tracción no es capaz de cambiar o influir sobre la evolución natural del dolor por hernia discal.
  • La tracción mecánica tiene diversos efectos adversos que deben ser tenidos en cuenta.
  • La evidencia actual no respalda el tratamiento de tracción mecánica para dolor lumbar con o sin ciática.
  • No es posible establecer una regla de predicción clínica con suficiente evidencia para pacientes que responderán a tracción mecánica.

 

REFERENCIAS:

Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:144-154

Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW et.al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database systematic review. (2013 aug 19).

Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice – Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. (2016 May 5).

Ruth A. Lewis et. al, Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. The Spine Journal. Volume 16. (2015 June 1).

Fritz J, Lindsay W, Matheson J, et al. Is there a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from mechanical traction?: Results of a randomized clinical trial and subgrouping analysis. Spine. 2007;32:E793.

Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. Review. PubMed PMID: 28072796.

Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. PubMed PMID: 12468836

 
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Martes, 19 Septiembre 2017 16:00

ESPALDA ACTIVA

El programa de ejercicio Espalda ACTIVA va enfocado a la mejora del dolor, la función y la discapacidad de personas con problemas de espalda de larga evolución, ya sea cervical o lumbar.

Se realiza en grupos reducidos de 4 participantes máximo. Previo al inicio del programa, se realiza una valoración física exhaustiva para identificar aquellas alteraciones concretas a trabajar.

Las sesiones de ejercicio consisten en :

  • Educación acerca del dolor (qué es, como funciona, para que sirve, qué podemos hacer para disminuirlo) y teorias erroneas respecto al mismo.
  • Ejercicios de movilidad articular general
  • Ejercicios específicos para cada participante, dirigidos a la mejora de rangos de movilidad, alteraciones del control del movimiento y la fuerza/resistencia.
  • Ejercicios de estiramiento, neurodinámica y trabajo respiratorio

Dependiendo de la evolución de cada participante durante el programa, se realizan nuevas sesiones de re-evaluación, para objetivar cambios y pautar nuevos objetivos.

Es tu actividad si sufres mareo o dolor de cabeza a asociado a dolor cervical, ciatalgias por hernias de disco y dolor lumbar o miedo al movimiento.

 

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