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La cefalea o dolor de cabeza es uno de los motivos de consulta médica más frecuentes, con un gasto socioeconómico estimado en 14 billones de dólares por año. La posibilidad de que una persona padezca dolor de cabeza a lo largo de su vida oscila en torno al 96%, con una predominancia por el sexo femenino (1).

Existen diversos tipos de cefalea clasificados según la IHS (Internacional Headache Society, 2013), en primarias o secundarias. Las primarias son aquellas cuya causa no es del todo conocida, como la migraña, la cefalea tensional o la cefalea en racimo. Las secundarias se deben a otro problema patológico que genera sensibilización de las estructuras nociceptivas que pueden desencadenar una cefalea. Dentro de las secundaria encontraríamos la cefalea cervicogénica o de origen cervical, que supone un 15-20% del total de cefaleas crónicas, aunque puede que este dato se subestime, debido a que los criterios de la IHS no reflejan la realidad clínica y existe un componente cervical en cefaleas primarias diagnosticadas como migraña o cefalea tensional (2).

La base fisiopatológica de la cefalea de origen cervical es la convergencia trigémino-espinal. Las fibras aferentes de los tres primeros nervios cervicales (C1-C2 y C3) convergen a nivel central con las fibras aferentes del nervio trigémino (V1-V2 y V3) que recoge la sensibilidad de la cara y la cabeza (3)(4). Hoy sabemos que casi cualquier estructura anatómica a nivel cervical superior puede ser fuente de un dolor de cabeza (articulaciones facetarias C0-C1, C1-C2, C2-C3, disco intervertebral C2-C3, duramadre, músculos suboccipitales, arteria carótida). Por este motivo, una cefalea de origen cervical no tiene por qué ceñirse a los criterios de la IHS, y podría estar erróneamente diagnosticada como una migraña o cefalea tensional, por ejemplo. Una cefalea de origen cervical no es más que aquella cuyo origen está en el cuello, y esto incluye a algunas cefaleas diagnosticadas como primarias.

Para realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de cefalea existen dos herramientas fundamentales: una es el bloqueo diagnóstico de las estructuras cervicales o de su inervación y la consecuente eliminación del dolor de cabeza y otra es la FISIOTERAPIA.

Cualquier tipo de dolor de cabeza (excluidos aquellos relacionados con patología grave) es susceptible de recibir una valoración desde la fisioterapia.

El primer paso es identificar aquellos pacientes a los que a priori no vamos a poder evaluar desde la fisioterapia debido a que presentan algún o varios criterios de derivación médica (1):

  • Primer episodio de cefalea en paciente mayor de 65 años
  • Alteraciones del estado mental o papiledema
  • Dolor de cabeza de empeoramiento progresivo
  • Nuevo episodio de cefalea acompañado de comorbilidades como el VIH, cáncer o patología inmunológica
  • Signos de enfermedad sistémica (fiebre)
  • Empeoramiento con maniobras de Valsalva (toser, estornudar, ir al baño)
  • Dolor de cabeza en preparto o postparto

Si hemos excluido la presencia de alguna bandera roja o motivo de derivación médica, seguiremos recopilando información mediante la historia clínica que nos oriente hacia la planificación de la exploración física y el posible tratamiento.

Algunos datos de la exploración subjetiva que pueden orientarnos hacia un origen cervical son la presencia de dolor en el cuello, el inicio de la cefalea desde el cuello, la aparición de la cefalea con movimientos o mantenimiento de posturas con el cuello y el dolor unilateral que cambia de lado (5). Si bien es cierto que no encontrar estos hallazgos en la entrevista no excluye a la columna cervical como fuente de los síntomas. La exploración física cobra entonces una importancia vital para, reducir o eliminar la cefalea en el caso de que esté presente en el momento de la consulta o reproducirla para después reducirla o eliminarla en el caso de que no lo esté: solo así identificaremos aquellos pacientes que van a poder beneficiarse de la fisioterapia. Un estudio reciente evidencia que con presiones postero-anteriores mantenidas se pueden identificar a los pacientes con migraña con un componente cervical con una especificidad del 84% (6)

Dentro de la exploración física intentaremos generar medidas de referencia que nos sirvan para objetivar los resultados de nuestro tratamiento a nivel intra e inter-sesión: Síntomas, calidad y cantidad de movimiento durante los movimientos activos fisiológicos del cuello, hallazgos en el test de flexión-rotación (2). Además, intentaremos mediante diversas estrategias modificar los síntomas del paciente: efectos de la corrección postural, los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (SNAGs), los movimientos repetidos o los movimientos pasivos accesorios postero-anteriores (PAs) (7)(8)(2)(9)

Está claro que desde la fisioterapia disponemos de conocimientos y herramientas para explorar correctamente al paciente con cefalea y en caso de encontrar un componente cervical relevante, plantear un tratamiento con garantías basado en la terapia manual (10,11) y/o el ejercicio terapéutico de tipo aeróbico (12) o anaeróbico (13,14).

Si sufres dolor de cabeza, sea de la evolución que sea, ponte en manos de un fisioterapeuta para que al menos pueda valorarse tu caso desde otra perspectiva.

1.           Rizzoli P, Mullally WJ. Headache. Am J Med. 2018;131(1):17–24.

2.           Rubio-Ochoa J, Benítez-Martínez J, Lluch E, Santacruz-Zaragozá S, Gómez-Contreras P, Cook CE. Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Man Ther. 2016;21:35–40.

3.           Bogduk N. The neck and headaches. Neurol Clin. 2004;22(1):151–71.

4.           Varma A, Jain S, Majid A, De Felice M. Central and peripheral processes in headache. Curr Opin Support Palliat Care. 2018;12(2):142–7.

5.           Ther PDM. Clinical Evaluation of Cervicogenic Headache : 1999;16:73–80.

6.           Luedtke K, May A. Stratifying migraine patients based on dynamic pain provocation over the upper cervical spine. J Headache Pain [Internet]. 2017;18(1):97. Available from: http://thejournalofheadacheandpain.springeropen.com/articles/10.1186/s10194-017-0808-0

7.           Farmer PK, Snodgrass SJ, Buxton AJ, Rivett DA. An Investigation of Cervical Spinal Posture in Cervicogenic Headache. Phys Ther [Internet]. 2015;95(2):212–22. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20140073

8.           Choi S-Y, Choi J-H. The effects of cervical traction, cranial rhythmic impulse, and Mckenzie exercise on headache and cervical muscle stiffness in episodic tension-type headache patients. J Phys Ther Sci [Internet]. 2016;28(3):837–43. Available from: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/28/3/28_jpts-2015-893/_article

9.           Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 Self-sustained Natural Apophyseal Glide (SNAG) in the Management of Cervicogenic Headache. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2007;37(3):100–7. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2007.2379

10.        Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: A systematic review. J Headache Pain. 2012;13(5):351–9.

11.        Watson DH, Drummond PD. Cervical referral of head pain in migraineurs: Effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014;54(6):1035–45.

12.        Baillie LE, Gabriele JM, Penzien DB. A systematic review of behavioral headache interventions with an aerobic exercise component. Headache. 2014;54(1):40–53.

13.        Trial C. Therapeutic Exercise Training to Reduce Chronic Headache in Working Women : Design of a Randomized. 2018;96(5):631–40.

14.       Gil-Martínez A, Kindelan-Calvo P, Agudo-Carmona D, Muñoz-Plata R, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Therapeutic exercise as treatment for migraine and tension-type headaches: a systematic review of randomised clinical trials. Rev Neurol 2013;57 (10):433-443

Iván de la Calle. Fisioterapeuta colegiado nº 911

Especializado en fisioterapia neuromusculoesquelética.

Especial interés en el manejo de los problemas de columna

 

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Miércoles, 27 Diciembre 2017 12:53

POSTURA Y DOLOR DE ESPALDA: ¿UNA RELACIÓN CAUSAL?

El objetivo de esta entrada no es otro que arrojar luz sobre la presunta relación entre la postura y el dolor de espalda: ¿existe la mala postura? ¿son unas posturas mejores que otras? ¿si tengo una supuesta mala postura me dolerá más la espalda? En fisioterapia en concreto, existen los defensores de que la postura o una “mala postura” puede incrementar el riesgo de sufrir dolor de espada, incluso existen métodos que solo se basan en la corrección postural de determinados patrones aparentemente anómalos. Por otro lado, una corriente más reciente defiende que la postura no se relaciona en absoluto con el dolor de espalda, y que puedes sentarte o dormir como te apetezca, porque eso no aumentará el riesgo de sufrir dolor de espalda. Nuestra opinión no es ni una ni otra, ya que defendemos que la verdad no se encuentra en los extremos, y existen diferentes puntos de vista. Eso así, antes de realizar una afirmación debemos tener contenidos que la respalden. Por esto, a continuación expondremos lo que nos dice la evidencia científica al respecto de si la postura es un factor contribuyente importante en el dolor de espalda:

Ya en 1985, Pope y cols. llevaron a cabo un estudio en el que analizaron la lordosis lumbar y las dismetrías de miembros inferiores de mujeres sin dolor lumbar, con dolor lumbar moderado y dolor lumbar severo, y no encontraron diferencias entre ninguno de los tres grupos.

Es frecuente encontrar profesionales que achacan el dolor lumbar durante embarazo al aumento de la lordosis debido a la gestación, pues Franklin y cols. demostraron que las embarazadas con una mayor lordosis lumbar y cifosis torácica no tenían más probabilidades de sufrir dolor de espalda.

En 2002, Nourbakhsh y cols. llevaron a cabo un estudio con más de 600 sujetos con y sin dolor lumbar, y no encontraron diferencias en factores estructurales/posturales como la lordosis lumbar, la dismetría de miembros inferiores o la posición de la pelvis.

O´Sullivan y cols. analizaron en 2006 un muestra más homogénea (sujetos con dolor o historia de dolor lumbar asociado a la flexión), y encontraron que las posturas en sedestación con flexión lumbar y retroversión pélvica eran más frecuentes en el grupo de sujetos sintomáticos. Este estudio pone de manifiesto una relación entre dolor lumbar en una dirección específica y un patrón postural específico, pero no implica necesariamente que la alteración postural sea la causa del dolor de espalda.

En 2008, Christensen y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática y sus conclusiones fueron que hasta la fecha no era posible afirmar que existía una relación entre las curvas de la columna en el plano sagital y el dolor de espalda. Si encontraron una asociación entre la postura y los trastornos temporo-mandibulares o los prolapsos de los órganos pélvicos (como dato de interés).

Estudios posteriores que analizaron una población adolescente (Smith y cols. 2008; Meziat Fhilo y cols. 2014) encontraron que las posturas no neutras (aumentos o defectos en las curvas fisiológicas de la columna) se relacionaban con el dolor de espalda, y que las posturas en “Slump” (posición en sedestación con flexión del trono y retroversión de la pelvis) eran más frecuentes en aquellos que padecían dolor lumbar desde hace más de tres meses. Artículo en la linea del de O´Sullivan comentado con anterioridad: Relación pero, ¿causalidad?

Un estudio interesante de Lenderman y cols. concluye que las personas que trabajan normalmente en posturas más incomodas no tienen más niveles de dolor de espalda.

Por último, Chaleat-Valayer y cols. en 2011, encontraron un patrón postural frecuente en sujetos con dolor lumbar crónico: disminución de la lordosis lumbar, disminución de la inclinación sacra (mas vertical) y una incidencia pélvica más pequeña.

Como conclusión final, y a modo de opinión personal, podríamos extraer que puede existir cierta relación entre la postura y el dolor de espalda, pero no quiere decir que sea una relación causal. Puede que el dolor de espalda altere la postura, y no al revés. Existen ciertas razones plausibles por las cuales la evidencia no ha podido demostrar una asociación fuerte entre postura y dolor de espalda:

  • Las posturas mantenidas pueden generar estrés en los tejidos, pero estos tienen la capacidad de adaptarse, y por tanto, no generar nocicepción.
  • En caso de que el tejido no se adapte, una postura mantenida podría causar daño en el tejido, pero el daño en el tejido no se relaciona necesariamente con la aparición de dolor (Brinjikji y cols. 2015) El dolor es complejo, y el daño en el tejido es solo uno de sus factores contribuyentes.
  • El ser humano es asimétrico por naturaleza. Una postura relevante para una persona no tiene por qué serlo para otra. No existe la postura ideal.

Desde un punto de vista clínico (nosotros no nos cansaremos de repetirlo), una postura es relevante para un paciente en particular cuando al cambiarla modificamos sus síntomas

Ya que como sanitarios tenemos el deber de la educación en salud, esperamos que esta entrada haya servido al menos para conocer un poco mejor la verdadera relación entre postura y dolor, y así evitar mandar mensajes erróneos que no hacen otra cosa que “patologizar” a la población.

 

REFERENCIAS:

  • Pope MH, Bevins T, Wilder DG, Frymoyer JW. The relationship between anthropometric, postural, muscular, and mobility characteristics of males ages 18-55. Spine (Phila Pa 1976). 1985 Sep;10(7):644-8. PubMed PMID: 4071274.
  • Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the first  and third trimesters of pregnancy. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Sep;28(3):133-8. PubMed PMID: 9742469.
  • Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Sep;32(9):447-60. PubMed PMID: 12322811.
  • O'Sullivan PB, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J. The relationship beween posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Man Ther. 2006 Nov;11(4):264-71. Epub 2005 Jun 13. PubMed PMID: 15953751.
  • Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical  review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.004. Review. PubMed PMID: 19028253.
  • Smith A, O'Sullivan P, Straker L. Classification of sagital thoraco-lumbo-pelvic alignment of the adolescent spine in standing and its relationship to low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Sep 1;33(19):2101-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e31817ec3b0. PubMed PMID: 18758367.
  • Meziat Filho N, Coutinho ES, Azevedo e Silva G. Association between home posture habits and low back pain in high school adolescents. Eur Spine J. 2015 Mar;24(3):425-33. doi: 10.1007/s00586-014-3571-9. Epub 2014 Sep 12. PubMed PMID:  25212451.
  • Chaléat-Valayer E, Mac-Thiong JM, Paquet J, Berthonnaud E, Siani F, Roussouly  P. Sagittal spino-pelvic alignment in chronic low back pain. Eur Spine J. 2011 Sep;20 Suppl 5:634-40. doi: 10.1007/s00586-011-1931-2. Epub 2011 Aug 26. PubMed PMID: 21870097; PubMed Central PMCID: PMC3175927.
  • Blog: https://www.bettermovement.org/blog/2014/does-bad-posture-cause-back-pain
  • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. Review. PubMed PMID: 25430861; PubMed Central PMCID: PMC4464797.

 

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La articulación coxofemoral y la columna lumbar se conectan a través de los huesos de la pelvis (iliacos y sacro) formando un conjunto biomecánico indisociable.

Desde un punto de vista artrocinemático, cualquier movimiento de la columna lumbar irá acompañado en mayor o menor medida por un movimiento en la cadera (Redmond, 2013):

-          Flexión o inclinación anterior: flexión de cadera (2/3 son cadera)

-          Extensión o inclinación posterior: extensión de cadera

-          Inclinación o sidbending: abducción homolateral y adducción contralateral de cadera

-          Rotación: rotación interna homolateral y rotación externa contralateral

Es lógico pensar que una restricción de movimiento en una de las partes pueda afectar a la otra, normalmente provocando movimientos compensatorios excesivos mantenidos o repetidos que generen un exceso de carga en el tejido y por tanto, la posible aparición de síntomas (Modelo Cinesiopatológico-Sahrmann, 2001).

A continuación haremos un repaso de la evidencia hasta la fecha que relaciona las restricciones del rango de movimiento (ROM) de la cadera con el dolor lumbar (DL):

En 2009, Harris-Hayes y cols. llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que analizan el movimiento de golfistas profesionales. Sus resultados muestran que los golfistas con historia previa de DL presentaban un ROM pasivo rotacional total de cadera disminuido y esa restricción de ROM era asimétrica (más restricción en una cadera que en otra). Además, presentaban un control motor alterado, apareciendo un movimiento prematuro rotacional de la columna lumbar cuando pedían una rotación externa activa de cadera en decúbito prono.

También en 2009, Reiman y cols. realizaron un comentario clínico con una revisión hasta la fecha de la influencia de la cadera en el DL. Si nos fijamos, algunas Reglas de Predicción Clínica (RPC) para el tratamiento del DL tienen en cuenta la cadera como un factor influyente, por ejemplo, la RPC para la manipulación tiene como uno de sus criterios que el paciente presente una rotación interna mayor de 35º en al menos una de sus caderas. La RPC para los ejercicios de estabilización (recientemente actualizada) tiene como uno de sus criterios de inclusión que el paciente presente un SLR mayor de 91º.  Los sujetos con DL presentan una rotación de cadera asimétrica, la rotación interna suele estar más disminuida, y golfistas con DL presentan más restricciones en el test de FABER (Flexión, Abducción, Rotación Externa) en la pierna que dirige el swing en comparación con los controles.

Además, no solo el ROM rotacional parece estar disminuido, Roach y cols. evidenciaron una restricción a la extensión pasiva de cadera bilateral en sujetos con DL crónico.

Según el estudio reciente de Prather et al, estas restricciones de ROM (80% tenían flexión de cadera reducida, 75% tenían reducción de la rotación interna) se relacionan con los niveles de dolor y funcionalidad. Los sujetos con más restricción en flexión y rotación interna de cadera tenían una menor funcionalidad (ODI) y más niveles de dolor.  Este estudio arroja otro dato interesante: los sujetos con DL presentan más test ortopédicos provocativos positivos para la cadera que los controles.

Por otro lado, no solo las restricciones en el ROM de cadera son prevalentes en sujetos con DL, también lo son las alteraciones de la fuerza y la resistencia muscular (Reiman, 2009):

·         La fuerza extensora de cadera está disminuida en atletas femeninas con DL (Nadler, 2000).

·         El glúteo mayor se fatiga con mayor velocidad en sujetos con DL crónico (Kankaanpaa, 1998).

·         La fatiga de los flexores y adductores de cadera, así como de los abdominales se relaciona con el DL (Nourbakhsk, 2002)

·         El glúteo medio es más débil en sujetos con DL crónico (más aun en el mismo lado del dolor) y estos presentan más signos de Trendelemburg positivos (Cooper, 2015)

Por esto, varios autores han investigado acerca de los efectos del tratamiento de la cadera en el DL. En 2015, Taeseong y cols. encontraron que la movilización pasiva de la cadera en sujetos con restricción del ROM (de cadera) mejoraba el dolor, la funcionalidad y factores psicológicos en DL crónico.

Bade y cols. compararon un tratamiento sobre la columna lumbar solo, con un tratamiento sobre la columna lumbar y la cadera (terapia manual y ejercicio de glúteos) en sujetos con DL mecánico, y hallaron que el grupo al que se le añadió tratamiento sobre la cadera mejoró más en dolor, funcionalidad y percepción de cambio a largo plazo.

"Ejercicio Rocking Backward para disociacion lumbar-cadera"

Como conclusión podemos extraer que se hace necesaria la valoración de la articulación de la cadera (rango de movimiento, fuerza/resistencia muscular y control motor) en pacientes con DL, ya que puede ser uno de los factores contribuyentes más prevalentes.

REFERENCIAS:

-          Sahrmann, S.A. (2001) Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby.

-          Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship Between the Hip and Low Back Pain in Athletes Who Participate in Rotation-Related Sports. Journal of sport rehabilitation. 2009;18(1):60-75.

-          Reiman MP, Weisbach PC, Glynn PE. The hips influence on low back pain: a distal link to a proximal problem. J Sport Rehabil. 2009 Feb;18(1):24-32. PubMed PMID: 19321904.

-          Roach SM, Juan JGS, Suprak DN, Lyda M, Bies AJ, Boydston CR. PASSIVE HIP RANGE OF MOTION IS REDUCED IN ACTIVE SUBJECTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN COMPARED TO CONTROLS. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(1):13-20.

-          Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar Spine Physical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With or Without Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172. doi: 10.2519/jospt.2017.6567. Epub 2017 Feb 3. PubMed PMID: 28158964.

-          Bade M, et al. Effects of manual therapy and exercise targeting the hips in patients with low-back pain-A randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2017.

-          Redmond JM, Gupta A, Nasser R, Domb BG. The hip-spine connection: understanding its importance in the treatment of hip pathology. Orthopedics 2015 Jan;38(1):49-55. doi: 10.3928/01477447-20150105-07. Review. PubMed PMID: 25611411.

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La tracción mecánica como tratamiento para el dolor lumbar y dolor asociado en la pierna (ciática) lleva utilizándose desde hace muchísimos años, pero parece que en los últimos se está poniendo de moda.

El objetivo de esta entrada no es otro que mostrar la evidencia científica al respecto de los efectos de la tracción mecánica en el dolor lumbar: ¿Realmente disminuye el dolor? ¿Elimina las hernias discales? ¿Es un tratamiento con una buena relación costo-efectiva?

La teoría sobre la que se sustenta la tracción son unos hipotéticos efectos de aumento del espacio intervertebral con la consecuente distracción/succión sobre los discos intervertebrales reduciendo así supuestamente el tamaño y cambiando la localización de la hernia o protusión discal que genera los síntomas.

Para ello se emplea una camilla o aparato especializado como el que se muestra en la siguiente imagen (Fritz, 2007), capaz de generar fuerzas de tracción mantenidas o intermitentes.

Hecha la introducción sobre la técnica y sus supuestos efectos, pasamos a realizar un viaje por la evidencia actual en cuanto a la misma:

Según el estudio de Deyo y cols. la tracción no aporta beneficios significativos a pacientes con dolor lumbar por hernia de disco, y no es capaz de cambiar el tamaño ni la posición de la misma. En otras palabras, no puede cambiar la evolución natural.

Ya comentamos en entradas anteriores el estudio de Takada y cols, que nos dice que el proceso de evolución natural en pacientes con hernias de disco es favorable a largo plazo (3-12 meses), y que en la mayoría se experimenta el proceso de reabsorción espontanea: su incidencia se sitúa en torno al 66.6% según la revisión de Zhong y cols.

Por tanto, atribuir una mejora a largo plazo al tratamiento de tracción sería cuanto menos osado, ya que lo más probable es que la mejora se deba a la evolución natural del problema.

De la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Wegner y cols. podemos extraer varias conclusiones muy tajantes:

  • En ninguno de los estudios incluidos se encontraron diferencias entre la tracción como tratamiento y la tracción placebo (intensidades mínimas).
  • La evidencia actual no respalda la tracción como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico.
  • En algún estudio se encontraron efectos pequeños pero no clínicamente relevantes, (por lo que carecen de impacto) en la disminución del dolor, la mejora de la función y la vuelta al trabajo a corto plazo.

Además, en esta misma revisión encontramos citados algunos efectos adversos de la tracción como:

  • Aumento del dolor tras la aplicación (mayor dolor en los grupos que se aplicó tracción mantenida-no intermitente).
  • Aumento de los síntomas neurológicos asociados.
  • Ansiedad durante el tratamiento (sobre todo en la tracción por inversión).

Por si no fuese poco, en otra revisión sistemática de 2015, Lewis y cols. no recomiendan el tratamiento de tracción en dolor lumbar con dolor en la pierna (ciática), mostrando resultados incluso inferiores a la cirugía o los analgésicos no opioides.

Varios autores se empeñaron en identificar al subgrupo de pacientes con dolor lumbar y ciática que podrían responder al tratamiento de tracción mecánica de manera favorable, y parece que Fritz y cols. encontraron que los pacientes con fenómeno de periferalización durante el movimiento de extensión lumbar o SLR cruzado positivo podrían responder de manera positiva .

Sin embargo, Thackeray y cols. no encontraron beneficios extras al añadir tracción mecánica a un programa de extensión en pacientes con dolor lumbar y en la pierna, que cumplían la regla clínica establecida por Fritz con anterioridad, por tanto, en la actualidad no es posible establecer una regla de predicción clínica para pacientes que puedan responder a tracción mecánica. En el siguiente gráfico podemos observar que todos los grupos (intervención y control) mejoran en cuanto a discapacidad independientemente de si se añade o no tracción mecánica:

Llegados a este punto y conociendo que los tratamientos de tracción mecánica no son especialmente asequibles económicamente y que suelen prolongarse varios meses en el tiempo, deberíamos plantearnos ¿es ético seguir ofertando este tipo de tratamiento a pacientes con dolor lumbar y ciática?

A modo de resumen, podemos concluir:

  • La tracción no es capaz de cambiar o influir sobre la evolución natural del dolor por hernia discal.
  • La tracción mecánica tiene diversos efectos adversos que deben ser tenidos en cuenta.
  • La evidencia actual no respalda el tratamiento de tracción mecánica para dolor lumbar con o sin ciática.
  • No es posible establecer una regla de predicción clínica con suficiente evidencia para pacientes que responderán a tracción mecánica.

 

REFERENCIAS:

Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:144-154

Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW et.al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database systematic review. (2013 aug 19).

Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice – Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. (2016 May 5).

Ruth A. Lewis et. al, Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. The Spine Journal. Volume 16. (2015 June 1).

Fritz J, Lindsay W, Matheson J, et al. Is there a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from mechanical traction?: Results of a randomized clinical trial and subgrouping analysis. Spine. 2007;32:E793.

Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. Review. PubMed PMID: 28072796.

Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. PubMed PMID: 12468836

 
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Jueves, 28 Septiembre 2017 13:34

HISTERECTOMÍA Y FISIOTERAPIA

La histerectomía es una intervención quirúrgica que consiste en la extirpación del útero, de forma total o parcial, debido entre otras cosas a miomas o endometriosis. Es la intervención ginecológica mas frecuente en España, con una edad media de la mujer de 43 años.

El procedimiento puede realizarse vía abdominal o por laparoscopia, lo que va a determinar las posibles secuelas posteriores y su tratamiento.

La cirugía abierta abdominal es mas agresiva que la laparoscópica; en ella se van a seccionar piel, músculos y fascias, dando lugar a cicatrices de mayor tamaño, posibles adherencias, queloides, periodos de recuperación mas largos...

A parte de las consecuencias a nivel hormonal y emocional que puedan estar relacionadas, existen consecuencias físicas, que tratadas adecuadamente por un fisioterapeuta experto en el tema, pueden verse disminuidas y ayudar a mejorar tu calidad de vida.

Los días posteriores a la intervención es recomendable que mantengas reposo, cures la cicatriz según las indicaciones de tu médico, evites el estreñimiento con buena alimentación e hidratación y camines un poquito.

Una vez pasadas las primeras semanas es muy recomendable que acudas a un fisioterapeuta experto en pelviperineología para comenzar tu tratamiento, enfocado a:

-          Disminuir el dolor; ya sea pélvico, lumbar o de la cicatriz.

-          Las adherencias; evitarlas es fundamental para evitar problemas futuros, no solo a nivel éstetico.

-          Activar la musculatura de forma progresiva; comenzar el trabajo del abdomen, suelo pélvico y lumbar. Recuerda que ha sufrido una sección abdominal y los músculos necesitan recuperarse, déjate aconsejar, quizás al principio necesites una faja pero debes saber que no es la solución.

-          Evita las actividades hiperpresivas; tu fisio te indicará aquello que no debes hacer al inicio y poco a poco te irá enseñando a hacerlo de forma segura.

-          La postura; después de una intervención es posible tu sistema musculoesquelético deje de trabajar correctamente o se debilite, a veces a causa del dolor, alterando así la movilidad y la postura. Será entonces necesario comenzar a reeducarla.

Por todo ello es importante que si te han realizado una histerectomía acudas a profesionales para apoyarte y solventar tus dudas. Como has visto, es una de las intervenciones mas frecuentes, así que no estas sola.

Y si tu intervención fue realizada hace tiempo, quizás deberías aprender qué actividades debes evitar y qué ejercicios estarían recomendados para impedir complicaciones como los prolapsos o la incontinencia urinaria.

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Lunes, 25 Septiembre 2017 07:49

MAREOS; ¿ORIGEN CERVICAL O NO?

El mareo podría ser definido como una sensación de pérdida de estabilidad, equilibrio u orientación en el espacio. Es un síntoma asociado a problemas del sistema musculoesquelético, cardiovascular, metabólico, neurológico o vestibular, siendo así mucho más complicado determinar su origen (Wrisley, 2000)

Para tener una buen orientación en el espacio y estabilidad, es necesario que el sistema ocular (ojos), sistema vestibular (oído interno) y el sistema musculoesquelético cervical (cuello) funcionen correctamente, y la información proveniente de estas tres áreas sea debidamente procesada en el Sistema Nervioso Central (SNC) (Kristjansson, 2009)

El mareo de origen cervical se diferencia del vértigo de origen vestibular sobre todo por su intensidad: el mareo cervical es una sensación vaga de inestabilidad. Además, tiene las siguientes características (Wrisley, 2000):

  • Se agrava por movimientos con el cuello y la cabeza
  • Se asocia a dolor de cuello. Si el dolor es mayor el mareo también suele serlo
  • Se asocia a visión borrosa y/o náuseas, pero no vómitos
  • Se alivia con tratamiento a nivel del cuello, tanto la intensidad como la frecuencia

Se presenta con más frecuencia en personas que han tenido un esguince o latigazo cervical, pero no es necesario haber tenido un antecedente traumático para padecerlo.

Desde la fisioterapia usamos pruebas para valorar la implicación de los sistemas ocular, vestibular, postural y propioceptivo cervical; así mismo, pautamos un tratamiento que consiste en una combinación de terapia manual y ejercicio terapéutico, que suele disminuir o eliminar este síntoma (Sterling, 2008; Reid, 2005-2012; Della Casa, 2014)

En resumen, es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros sistemas que puedan estar relacionados con el mareo pero, el de origen cervical es de intensidad baja, se asocia a dolor de cuello, aparece con movimientos del cuello y mejora con tratamiento a nivel del cuello.

 

P.D: Si eres fisioterapeuta te recomendamos que leas las entradas sobre el mismo tema de nuestro compañero Jesús Rubio: 
 

 

REFERENCIAS:

-          Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66

-          Kristjansson E, Treleaven J. Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):364-77. doi: 10.2519/jospt.2009.2834. Review. PubMed PMID: 19411769.

-          Reid, S., & Rivett, D. (2005). Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual therapy, 10(1), 4-13

-          Reid, S., Rivett, D., Katekar, M., & Callister, R. (2012). Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 13, 201-209.

-          Sterling, M., Falla, D., Jull, G., Treleaven, J., & O'Leary, S. (2008). Whiplash, headache, and neck pain: research-­based directions for physical therapies: Elsevier Health Sciences.

-          Della Casa E, Helbling JL, Meichtry A, Luomajoki H. Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:16

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Martes, 19 Septiembre 2017 16:04

EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA EMBARAZADAS

Esta actividad es para mantener y mejorar el estado de salud durante el embarazo, realizando ejercicios físicos guiados por una fisioterapeuta especializada en obstetricia.

El fin es flexibilizar y tonificar aquellas partes de tu cuerpo que mas cambios pueden sufrir durante la gestación, minimizando sus posibles secuelas, haciendo que vivas tu embarazo de forma saludable y feliz.

Trabajamos también para que llegues al final del embarazo lo mas activa e informada posible en cuanto a movimientos y posturas que puedes adoptar para facilitar la movilidad y relajación de la pelvis durante la dilatación y parto.

El momento del parto es dificil de prever ya que pueden influir numerosos factores, muchas veces ajenos a nosotras, pero lo que si es cierto es que requiere un esfuerzo fisico importante, por lo que es conveniente que vayas lo mas preparada posible para ello, favoreciendo también una mejor recuperación.

Algunos de los objetivos de esta actividad son:

  • Mejora de tu postura y esquema corporal
  • Trabajo del equilibrio
  • Trabajo de tu abdomen y suelo pélvico
  • Prevención de lumbalgias, dorsalgias y cervicalgias
  • Prevención de edemas en manos y piernas
  • Control del estrés y la ansiedad
  • Libertad de movimiento de la pelvis
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Martes, 19 Septiembre 2017 16:00

ESPALDA ACTIVA

El programa de ejercicio Espalda ACTIVA va enfocado a la mejora del dolor, la función y la discapacidad de personas con problemas de espalda de larga evolución, ya sea cervical o lumbar.

Se realiza en grupos reducidos de 4 participantes máximo. Previo al inicio del programa, se realiza una valoración física exhaustiva para identificar aquellas alteraciones concretas a trabajar.

Las sesiones de ejercicio consisten en :

  • Educación acerca del dolor (qué es, como funciona, para que sirve, qué podemos hacer para disminuirlo) y teorias erroneas respecto al mismo.
  • Ejercicios de movilidad articular general
  • Ejercicios específicos para cada participante, dirigidos a la mejora de rangos de movilidad, alteraciones del control del movimiento y la fuerza/resistencia.
  • Ejercicios de estiramiento, neurodinámica y trabajo respiratorio

Dependiendo de la evolución de cada participante durante el programa, se realizan nuevas sesiones de re-evaluación, para objetivar cambios y pautar nuevos objetivos.

Es tu actividad si sufres mareo o dolor de cabeza a asociado a dolor cervical, ciatalgias por hernias de disco y dolor lumbar o miedo al movimiento.

 

Publicado en ACTIVIDADES GRUPALES

Especialidad de la Fisioterapia cuyo objetivo es valorar y tratar las alteraciones del suelo pélvico y la región abdominal y pélvica. También interviene en el proceso de embarazo y el post-parto.

Algunas de las patologías que tratamos son:

  • Incontinencia urinaria: Tanto si eres hombre como mujer, si tienes incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta, la fisioterapia pelviperineal ha demostrado ser eficaz en su tratamiento, en algunos casos resolviendola por completo y en otros reduciéndola y mejorando tu calidad de vida.

 

  • Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia, vaginismo): El dolor al mantener relaciones sexuales es muy frecuente, especialmente en la mujer, y su causa puede ser muy variable. A veces la solución puede ser sencilla si sabes donde acudir.

 

  • Prolapsos: En fisioACTIVA podemos ayudarte a tratar la caída de las visceras de la pelvis, ya sea útero, vejiga, uretra o recto, reducir su sintomatología y frenar su avance.

 

  • Dolor Pélvico Crónico: Somos especialistas en el tratamiento del dolor crónico, desde un enfoque multidisciplinar, siempre buscando mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

  • Dolor durante el embarazo: Si estas embarazada y tienes dolor de espalda, pelvis, molestias o pesadez en la zona vulvar, no tienes por qué aguantarte con el dolor, existimos profesionales formados para abordar estos problemas y hacer que puedas vivir tu embarazo con las menores molestias.

 

  • Rehabilitación postcirugía (histerectomías, cesáreas): Ayudamos a que tu suelo pélvico y tu faja abdominal vuelvan a recuperar su funcionalidad. Es muy frecuente que tras una cirugía que afecte a la región lumbar, abdominal o pélvica, aparezcan secuelas como dolor, retracciones en las cicatrices, alteraciones en el movimiento o edema, por ello es muy recomendable que te rehabilites.

 

  • Rehabilitación postparto: Antes de retomar cualquier actividad es muy recomendable que chequees tu suelo pélvico y tu adomen para ver si tras el parto, el sistema ha recuperado sus funciones y en el caso de que no lo sea, poder pautar un tratamiento precoz para disminuir las secuelas que puedan aparecer en el futuro. Siempre es mejor prevenir que tratar.
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Sábado, 10 Junio 2017 16:44

GIMNASIA ABDOMINAL HIPOPRESIVA

La Gimnasia Abdominal Hipopresiva o GAH fue creada por el Doctor En Kinesiterapia Marcel Caufriez, con el fin de trabajar la musculatura abdominal sin perjudicar el suelo pélvico. Sus principios básicos son la postura, la respiración y la contracción del transverso abdominal y el suelo pélvico. Los ejercicios se realizan en apnea espiratoria, lo que reduce la presión intra-abdominal, disminuyendo la presión sobre la cavidad pélvica.

Están indicados en problemas tan frecuentes como la incontinencia urinaria o los prolapsos, pero para sacarle el mayor partido posible, es recomendable realizarlos bajo la supervisión de un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico

Algunos de sus beneficios son:

-          Mejora de la capacidad respiratoria.

-          Mejora de la funcionalidad abdominal.

-          Fortalecimiento del suelo pélvico y disminución de los episodios de incontinencia

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