Fisioterapia de calidad a tu alcance                                         Pida cita: 927 03 82 16 · 664 46 11 86

Este pasado viernes 26 de Octubre, tuvimos la oportunidad de participar como ponentes en la “XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria” organizada en Palencia, con el lema: “Avanzamos…Perspectivas actuales de la Fisioterapia en Atención Primaria”.

En primer lugar, y antes de continuar con la entada, dar las gracias a Ana Rodriguez (Fisioterapeuta del Área de Salud de Palencia) por su invitación a las jornadas y sobre todo por el trato recibido antes, durante y después del evento. Con profesionales como Ana la fisioterapia nacional gana.

La jornada comenzó con la ponencia de nuestro compañero y gran amigo Jesús Rubio, Fisioterapeuta que desarrolla su labor asistencial en la práctica clínica privada en Valencia. Un fisioterapeuta incansable, con millones de ideas que dan lugar a proyectos que hoy en día nos ocupan.  Jesús nos habló sobre “Mensajes que viajan hacia la recuperación de pacientes con dolor lumbar”, en otras palabras, resaltó el poder de la comunicación terapeuta-paciente y su influencia (para bien o para mal) en los resultados terapéuticos. Nos guío a través de los diferentes pasos para intentar acercarnos a la recuperación del paciente a través de la comunicación siguiendo el modelo salutogénico descrito por Antonovsky a finales de los 70.  Por supuesto, no faltaron citas a los trabajos realizados por O`Sullivan, Waddell, Brinjikji y compañía, que dan base a las herramientas comunicativas utilizadas en clínica. Se resaltó la utilidad de la modificación de síntomas y la exposición gradual al movimiento como herramientas clave (junto con la educación) para el manejo de pacientes con dolor.

Jesús Rubio, FT. Hablando sobre el circulo vicioso dolor-miedo-evitación que se puede generar sin una estrategia comunicativa adecuada

Tras la intervención de Jesús, le llegó el turno a nuestro fisioterapeuta Iván de la Calle, que continuó con la temática de dolor lumbar, esta vez hablando sobre “Procedimientos clínicos” que utilizamos en consulta para valorar y tratar a los pacientes que sufren esta condición. El objetivo de la ponencia fue dar a conocer una metodología de trabajo basada en la clasificación del pacientes con dolor lumbar en diferentes subgrupos clínicos (según criterios basados en la evidencia y experiencia clínica de los integrantes del grupoSpine & Control). Centrándonos en los pacientes con un comportamiento mecánico del dolor, se clasifica según el mecanismo de dolor dominante (Giford, 2013; Dewitte, 2018), ya sea INPUT (dolor de tipo nociceptivo o neurogénico periférico) o OUTPUT (dolor relacionado con alteraciones del control sensoriomotor y conductas maladaptativas). El PROCESAMIENTO de la experiencia dolorosa, siempre está implícito, ya sea un input/output predominante. El paciente siempre interpreta la información aferente y genera una respuesta eferente teniendo en cuenta experiencias previas, memorias de dolor, pensamientos, creencias… Pero en este caso no hablamos del paciente con un comportamiento no mecánico del dolor y un mecanismo tipo procesamiento puro. Tuvimos la suerte de conocer a Miguel Ángel Galán (que también fue ponente) y a Fede Montero, profesionales con una base de conocimiento muy amplia sobre este tipo de pacientes, y que además, están llevando a cabo uno de los ensayos clínicos más interesantes y contundentes a nivel nacional sobre la educación en neurociencia y el ejercicio físico en pacientes con dolor crónico (os invitamos a seguirles muy de cerca https://www.lavanguardia.com/local/castilla-leon/20180525/443823096211/finaliza-con-exito-el-mayor-ensayo-clinico-con-educacion-en-neurociencia-y-ejercicio-fisico-para-tratar-el-dolor-cronico.html ). Siguiendo con la propuesta metodológica, tras en cuadrar al paciente en un subgrupo clínico gracias a los datos obtenidos de la entrevista clínica y la exploración física, llevamos a cabo diferentes procedimientos basados en la modulación de síntomas y signos mediante terapia manual y/o ejercicio terapéutico. Siempre buscando un cambio clínico significativo (por encima del 30% según Ostelo y cols. 2005) a nivel intra-sesión, y evaluando su perdurabilidad a nivel inter-sesión para convertirse en relevante. Finalizamos la ponencia hablando sobre la importancia de la cadera como factor contribuyente (que no como fuente) en pacientes con dolor lumbar, pasando por la evidencia científica actual que nos aporta datos sobre las alteraciones en los rangos de movimiento (Prather, 2017; Reiman, 2009; Harris-Hayes, 2009; San Juan, 2015) de la cadera y las alteraciones de la fuerza (Cooper, 2015; Nourbakhs, 2002) de la musculatura de la cadera en pacientes con dolor lumbar. Todo ello para justificar otro procedimiento de valoración y tratamiento de la articulación coxofemoral (Si quieres saber más te invitamos a leer nuestra entrada sobre el tema: https://fisioterapiaplasencia.es/index.php/blog/item/555-la-influencia-de-la-cadera-en-el-dolor-lumbar-una-mirada-desde-la-evidencia).

Iván de la Calle, FT. Mostrando la evidencia sobre las diferentes reglas de diagnóstico clínico existentes para diferentes estructuras

Para ir finalizando la entrada, nos gustaría transmitir el mensaje de que la Fisioterapia en Atención Primaria a nivel nacional tiene unos magníficos representantes/compañeros, que están peleando con entusiasmo por dejar a la Fisioterapia en el lugar que le corresponde, como una profesión de primera intención, con capacidad absoluta para decidir si un paciente es o no candidato a recibir tratamiento, cuál es el tipo de tratamiento más adecuado y la temporalidad de dicho tratamiento, siempre como miembro de un equipo sanitario multi e interdisciplinar. Buen ejemplo de estos compañeros son los ya mencionados Ana Rodriguez, Fede Montero, Miguel Ángel Galán y otros como Tirso Docampo (Fisioterapeuta del Área de Salud de Vigo, un placer inmenso haberle conocido).

Diferentes compañeros fisioterapeutas de diferentes regiones tras la finalización de las tres ponencias iniciales. 

Por último, hay que dar parte del mérito y reconocimiento que obtuvimos en estas jornadas por nuestras ponencias a Javier Aguilera, compañero Fisioterapeuta en Sevilla con el que estamos embarcados en varios proyectos, y sin el cuál, nuestro presente no sería tal y como lo conocemos hoy. Simplemente gracias.

Iván de la Calle, Fisioterapeuta Fisioactiva Plasencia y Casas del Castañar

Docente del grupo Spine & Control

Colegiado nº 911

 

 
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La cefalea o dolor de cabeza es uno de los motivos de consulta médica más frecuentes, con un gasto socioeconómico estimado en 14 billones de dólares por año. La posibilidad de que una persona padezca dolor de cabeza a lo largo de su vida oscila en torno al 96%, con una predominancia por el sexo femenino (1).

Existen diversos tipos de cefalea clasificados según la IHS (Internacional Headache Society, 2013), en primarias o secundarias. Las primarias son aquellas cuya causa no es del todo conocida, como la migraña, la cefalea tensional o la cefalea en racimo. Las secundarias se deben a otro problema patológico que genera sensibilización de las estructuras nociceptivas que pueden desencadenar una cefalea. Dentro de las secundaria encontraríamos la cefalea cervicogénica o de origen cervical, que supone un 15-20% del total de cefaleas crónicas, aunque puede que este dato se subestime, debido a que los criterios de la IHS no reflejan la realidad clínica y existe un componente cervical en cefaleas primarias diagnosticadas como migraña o cefalea tensional (2).

La base fisiopatológica de la cefalea de origen cervical es la convergencia trigémino-espinal. Las fibras aferentes de los tres primeros nervios cervicales (C1-C2 y C3) convergen a nivel central con las fibras aferentes del nervio trigémino (V1-V2 y V3) que recoge la sensibilidad de la cara y la cabeza (3)(4). Hoy sabemos que casi cualquier estructura anatómica a nivel cervical superior puede ser fuente de un dolor de cabeza (articulaciones facetarias C0-C1, C1-C2, C2-C3, disco intervertebral C2-C3, duramadre, músculos suboccipitales, arteria carótida). Por este motivo, una cefalea de origen cervical no tiene por qué ceñirse a los criterios de la IHS, y podría estar erróneamente diagnosticada como una migraña o cefalea tensional, por ejemplo. Una cefalea de origen cervical no es más que aquella cuyo origen está en el cuello, y esto incluye a algunas cefaleas diagnosticadas como primarias.

Para realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de cefalea existen dos herramientas fundamentales: una es el bloqueo diagnóstico de las estructuras cervicales o de su inervación y la consecuente eliminación del dolor de cabeza y otra es la FISIOTERAPIA.

Cualquier tipo de dolor de cabeza (excluidos aquellos relacionados con patología grave) es susceptible de recibir una valoración desde la fisioterapia.

El primer paso es identificar aquellos pacientes a los que a priori no vamos a poder evaluar desde la fisioterapia debido a que presentan algún o varios criterios de derivación médica (1):

  • Primer episodio de cefalea en paciente mayor de 65 años
  • Alteraciones del estado mental o papiledema
  • Dolor de cabeza de empeoramiento progresivo
  • Nuevo episodio de cefalea acompañado de comorbilidades como el VIH, cáncer o patología inmunológica
  • Signos de enfermedad sistémica (fiebre)
  • Empeoramiento con maniobras de Valsalva (toser, estornudar, ir al baño)
  • Dolor de cabeza en preparto o postparto

Si hemos excluido la presencia de alguna bandera roja o motivo de derivación médica, seguiremos recopilando información mediante la historia clínica que nos oriente hacia la planificación de la exploración física y el posible tratamiento.

Algunos datos de la exploración subjetiva que pueden orientarnos hacia un origen cervical son la presencia de dolor en el cuello, el inicio de la cefalea desde el cuello, la aparición de la cefalea con movimientos o mantenimiento de posturas con el cuello y el dolor unilateral que cambia de lado (5). Si bien es cierto que no encontrar estos hallazgos en la entrevista no excluye a la columna cervical como fuente de los síntomas. La exploración física cobra entonces una importancia vital para, reducir o eliminar la cefalea en el caso de que esté presente en el momento de la consulta o reproducirla para después reducirla o eliminarla en el caso de que no lo esté: solo así identificaremos aquellos pacientes que van a poder beneficiarse de la fisioterapia. Un estudio reciente evidencia que con presiones postero-anteriores mantenidas se pueden identificar a los pacientes con migraña con un componente cervical con una especificidad del 84% (6)

Dentro de la exploración física intentaremos generar medidas de referencia que nos sirvan para objetivar los resultados de nuestro tratamiento a nivel intra e inter-sesión: Síntomas, calidad y cantidad de movimiento durante los movimientos activos fisiológicos del cuello, hallazgos en el test de flexión-rotación (2). Además, intentaremos mediante diversas estrategias modificar los síntomas del paciente: efectos de la corrección postural, los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (SNAGs), los movimientos repetidos o los movimientos pasivos accesorios postero-anteriores (PAs) (7)(8)(2)(9)

Está claro que desde la fisioterapia disponemos de conocimientos y herramientas para explorar correctamente al paciente con cefalea y en caso de encontrar un componente cervical relevante, plantear un tratamiento con garantías basado en la terapia manual (10,11) y/o el ejercicio terapéutico de tipo aeróbico (12) o anaeróbico (13,14).

Si sufres dolor de cabeza, sea de la evolución que sea, ponte en manos de un fisioterapeuta para que al menos pueda valorarse tu caso desde otra perspectiva.

1.           Rizzoli P, Mullally WJ. Headache. Am J Med. 2018;131(1):17–24.

2.           Rubio-Ochoa J, Benítez-Martínez J, Lluch E, Santacruz-Zaragozá S, Gómez-Contreras P, Cook CE. Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Man Ther. 2016;21:35–40.

3.           Bogduk N. The neck and headaches. Neurol Clin. 2004;22(1):151–71.

4.           Varma A, Jain S, Majid A, De Felice M. Central and peripheral processes in headache. Curr Opin Support Palliat Care. 2018;12(2):142–7.

5.           Ther PDM. Clinical Evaluation of Cervicogenic Headache : 1999;16:73–80.

6.           Luedtke K, May A. Stratifying migraine patients based on dynamic pain provocation over the upper cervical spine. J Headache Pain [Internet]. 2017;18(1):97. Available from: http://thejournalofheadacheandpain.springeropen.com/articles/10.1186/s10194-017-0808-0

7.           Farmer PK, Snodgrass SJ, Buxton AJ, Rivett DA. An Investigation of Cervical Spinal Posture in Cervicogenic Headache. Phys Ther [Internet]. 2015;95(2):212–22. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20140073

8.           Choi S-Y, Choi J-H. The effects of cervical traction, cranial rhythmic impulse, and Mckenzie exercise on headache and cervical muscle stiffness in episodic tension-type headache patients. J Phys Ther Sci [Internet]. 2016;28(3):837–43. Available from: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/28/3/28_jpts-2015-893/_article

9.           Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 Self-sustained Natural Apophyseal Glide (SNAG) in the Management of Cervicogenic Headache. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2007;37(3):100–7. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2007.2379

10.        Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: A systematic review. J Headache Pain. 2012;13(5):351–9.

11.        Watson DH, Drummond PD. Cervical referral of head pain in migraineurs: Effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014;54(6):1035–45.

12.        Baillie LE, Gabriele JM, Penzien DB. A systematic review of behavioral headache interventions with an aerobic exercise component. Headache. 2014;54(1):40–53.

13.        Trial C. Therapeutic Exercise Training to Reduce Chronic Headache in Working Women : Design of a Randomized. 2018;96(5):631–40.

14.       Gil-Martínez A, Kindelan-Calvo P, Agudo-Carmona D, Muñoz-Plata R, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Therapeutic exercise as treatment for migraine and tension-type headaches: a systematic review of randomised clinical trials. Rev Neurol 2013;57 (10):433-443

Iván de la Calle. Fisioterapeuta colegiado nº 911

Especializado en fisioterapia neuromusculoesquelética.

Especial interés en el manejo de los problemas de columna

 

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La prostatectomía es una de las opciones terapéuticas más utilizadas en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Algunas de las secuelas de esta cirugía, que además producen un gran impacto en la calidad de vida del hombre, son la incontinencia urinaria la disfunción eréctil.

La incontinencia urinaria suele estar causada por una disfunción del esfínter uretral, ya sea por daño en las fibras musculares o su inervación. Puede llegar a considerarse normal en las primeras semanas tras la intervención y la completa resolución puede prolongarse desde unos meses hasta un año según el caso, periodo en el cual los tratamientos invasivos no estarían indicados, siendo los tratamientos farmacológicos de fisioterapia los más apropiados.

Se necesita más evidencia científica sobre el tratamiento fisioterápico tras prostatectomía, pero varios estudios han mostrado su eficacia en reducir el tiempo de evolución de la incontinencia, mejorar la calidad de vida y aumentar el número de casos que recuperan la erección, por ello se sugiere la necesidad de recomendar este tratamiento a los pacientes prostatectomizados.

Hay que tener en cuenta que cuanto antes se comience el tratamiento más probabilidades de mejora se obtendrán, siendo importante también la fisioterapia preoperatoria.

Según Soto-Gonzalez y cols. 2018, el paciente puede dejar de tener pérdidas de orina a los 8 meses de tratamiento continuado (el tiempo evidentemente dependerá de cada paciente, pero puede orientarnos sobre plazos).

Los tratamientos de fisioterapia van encaminados a trabajar la esfera abdomino-pelviperineal, para mejorar la función esfinteriana, el control y el aumento de flujo sanguíneo a la zona.

Dentro de las técnicas con evidencia que se utilizan en consulta están el biofeedback, la electroestimulación, las técnicas comportamentales, la neuroestimulación para la inhibición vesical, la terapia con juegos de realidad virtual y los ejercicios abdominales, entre otras.

Realizar ejercicios por su cuenta, ya sean específicos o generales, sin una supervisión de un fisioterapeuta ha demostrado ser menos eficaz que con la ayuda de éste en la reducción de la incontinencia urinaria, por tanto, pida apoyo y recuerde que la fisioterapia puede ayudarle.

BIBLIOGRAFIA:

Karlsen RV, E Bidstrup P, Hvarness H, Bagi P, Friis Lippert E, Permild R, Giraldi A, Lawaetz A, Krause E, Due U, Johansen C. Feasibility and acceptability  of couple counselling and pelvic floor muscle training after operation for prostate cancer. Acta Oncol. 2017 Feb;56(2):270-277. doi: 10.1080/0284186X.2016.1267397. Epub 2017 Jan 20. PubMed PMID: 28105866.

Radadia KD, Farber NJ, Shinder B, Polotti CF, Milas LJ, Tunuguntla HSGR. Management of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence: A Review. Urology.  2018 Mar;113:13-19. doi: 10.1016/j.urology.2017.09.025. Epub 2017 Oct 12. Review. PubMed PMID: 29031841.

Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, Hunter KF, Cody JD, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 20;1:CD001843. doi: 10.1002/14651858.CD001843.pub5. Review. PubMed PMID: 25602133.

Overgård M, Angelsen A, Lydersen S, Mørkved S. Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? A randomised controlled trial. Eur Urol. 2008 Aug; 54(2):438-48. doi: 10.1016/j.eururo.2008.04.021. Epub 2008 Apr 18. PubMed PMID: 18448233.

Ribeiro LH, Prota C, Gomes CM, de Bessa J Jr, Boldarine MP, Dall'Oglio MF, Bruschini H, Srougi M. Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. J Urol. 2010 Sep;184(3):1034-9. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.040. PubMed PMID: 20643454.

Prota C, Gomes CM, Ribeiro LH, de Bessa J Jr, Nakano E, Dall'Oglio M, Bruschini H, Srougi M. Early postoperative pelvic-floor biofeedback improves erectile function in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. Int J Impot Res. 2012 Sep;24(5):174-8. doi: 10.1038/ijir.2012.11. Epub 2012 May 10. PubMed PMID: 22573231.

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Jueves, 05 Abril 2018 16:19

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

La anamnesis o entrevista clínica es el pilar fundamental sobre el que se sustenta cualquier proceso de intervención en fisioterapia (u otra especialidad sanitaria). Nos aporta gran cantidad de información que tendremos que filtrar mediante el uso de nuestro razonamiento clínico para establecer hipótesis en cuanto a la problemática del paciente. Estas hipótesis clínicas deberán ser falsadas en la exploración física posterior y durante el tratamiento.

Según Jones y cols. podemos establecer esas hipótesis en diferentes categorías:

  • Procesos patobiológicos: referentes al estado de curación del tejido (fase inflamatoria, proliferación y remodelación) y a los mecanismos del dolor (nociceptivo, neurogénico periférico o central).
  • Fuente de los síntomas: estructura anatómica (en caso de que exista nocicepción) implicada como el hueso, tendón, disco intervertebral, articulación facetaria, vaso sanguíneo, víscera, etc.
  • Disfunción o grado de incapacidad: restricciones en actividades y/o funciones en base a la CIF.
  • Riesgo o contraindicaciones: patología seria presente o asociada; nivel alto de irritabilidad y severidad del problema.
  • Factores contribuyentes: aspectos psicosociales que influyen en la recuperación (catastrofismo, miedo al movimiento, incertidumbre ante el problema) o aspectos físicos como la actividad laboral, deportiva y otras posibles estructuras anatómicas implicadas.
  • Tratamiento: elección de terapia manual y/o ejercicio terapéutico, medicación, educación.
  • Pronóstico: resultado esperado de la intervención a corto-medio-largo plazo.

Para poder llegar a establecer esta serie de hipótesis es necesario tener un modelo de historia clínica estructurado, ordenado y completo. A continuación detallamos las partes fundamentales que contiene el modelo que nosotros utilizamos en consulta:

1-DATOS PERSONALES:

Nombre, Apellidos, Edad, Actividad Laboral, Actividad Deportiva.

Es importante conocer el nombre y apellidos para poder dirigirnos al paciente sin decirle: “eh, tú”. La fecha de nacimiento nos orienta hacia problemas que son más prevalentes a determinadas edades (por ejemplo, dolor de espalda asociado a traumatismo en una persona mayor de 80 años es indicativo de una posible fractura). La actividad laboral y deportiva pueden ser factores contribuyentes en el problema del paciente (por ejemplo, estar sentado 8 horas, trabajar con esfuerzos repetitivos en flexión de la columna) o factores de buen pronóstico (normalmente una persona activa tendrá un mejor pronóstico que una sedentaria).

2-MOTIVO DE CONSULTA:

Es, en sí mismo, el problema por el que el paciente acude a nosotros. Debemos registrar los síntomas y la limitación funcional que estos conllevan. Además, importante conocer qué espera el paciente de nosotros (es obvio que todos los pacientes vienen porque quieren eliminar su dolor y moverse mejor, pero es importante preguntar cómo creen que podemos lograr este objetivo), sus expectativas.

3-MAPA CORPORAL:

Esta parte no es más que una imagen de la representación del cuerpo, una cara anterior y otra posterior, donde el paciente puede señalar y dibujar la localización exacta de sus síntomas. Nos interesa tanto la localización, como el inicio de los síntomas (si primero fue en la espalda o en la pierna, por ejemplo). Normalmente señalamos cada síntoma con un número diferente, por orden de importancia para el paciente (por ejemplo, 1. Dolor central lumbar, 2. Dolor nalga derecha, 3. Hormigueo parte posterior del muslo) e identificamos si existe una relación entre los síntomas (por ejemplo, cuando aumenta 1. desaparece 2.). Junto a la descripción de la localización y orden de aparición de cada síntoma, anotamos las características (dolor profundo, superficial, hormigueo, disestesia, anestesia, calambre…).

4-IMPACTO FUNCIONAL:

En esta parte preguntamos por la incapacidad percibida por el paciente en sus actividades de la vida diaria (AVDs) y su actividad laboral. Nosotros damos 5 opciones de respuesta posibles: no limita, limita poco, simplemente limita, limita mucho, no es posible. Es importante conocer la discapacidad que genera el problema. Podemos encontrarnos pacientes con altos niveles de dolor y poca discapacidad, y pacientes con niveles de dolor moderados que generan una gran discapacidad laboral o social.

5-COMPORTAMIENTO 24 HORAS:

Aquí diferenciamos dos partes:

En la primera preguntamos por el comportamiento de los síntomas a lo largo del día (peor recién levantado, mejora durante el día, empeora por la tarde, molesta por la noche, despierta por la noche).

En la segunda preguntamos por gestos, posturas o movimientos que afectan a los síntomas (PEOR: sentado, levantarse, agacharse; MEJOR: de pie, caminando).

Este apartado nos informa del comportamiento del dolor, ya sea tipo inflamatorio, mecánico, constante o constante-variable, lo que nos ayudará a decidir si el paciente es candidato a un tratamiento de fisioterapia o si por el contrario tenemos que derivarlo al profesional médico oportuno para otra valoración. En caso de que sea candidato a fisioterapia, nos informa del nivel de severidad (cuanto estímulo necesito para desencadenar los síntomas) e irritabilidad (cuando tiempo perduran los síntomas una vez desencadenados) del problema, que tendremos que tener en cuenta a la hora de la exploración física y el tratamiento.

6-HISTORIA PREVIA Y RECIENTE:

En este apartado buscamos información en relación a como comenzó el problema (inicio traumático, insidioso), si la evolución desde que comenzó ha sido favorable, se mantiene sin cambios o ha empeorado con el tiempo, así como episodios previos similares (por ejemplo, en dolor lumbar o cervical es frecuente la recurrencia del problema).

Podemos entender por recurrencia, la aparición de al menos dos episodios de características similares en el último año, con una duración de cada episodio de al menos 24 horas y una duración de período asintomático entre los mismos de al menos 1 mes (Stanton y cols.)

También nos interesa conocer que tratamientos previos que ha recibido para este problema y el resultado de los mismos, ya que puede orientarnos a la hora de pautar el nuestro (por ejemplo, en el pasado para el mismo episodio el paciente recibió una manipulación y esto empeoró los síntomas).

7-PREGUNTAS ESPECIALES:

En este apartado hacemos una especie de miscelánea, preguntas que nos aporten más información en cuanto al estado general de salud del paciente (por ejemplo, patologías asociadas tipo HTA, diabetes, dislipemias…etc), cirugías previas (por ejemplo, osteosíntesis, laminectomías…etc), pruebas de imagen realizadas (de especial interés este apartado para conocer la opinión y las creencias del paciente respecto a las mismas, por si es preciso realizar una educación previa al tratamiento. por ejemplo, pacientes que piensan que su problema es por las hernias discales que se ven en la resonancia) y medicación (fármacos que puedan interferir con nuestro tratamiento, posibles efectos adversos…etc).

8-FACTORES CONTRIBUYENTES:

Diferenciamos dos grandes grupos:

Psicosociales: identificamos si existen conductas de miedo-evitación, catastrofismo (ponerse en lo peor), hipervigilancia (estar constantemente pendiente del problema), incertidumbre (no tener respuesta, desconocer el porqué, posible pronóstico), comportamiento depresivo, angustia, problemas familiares.

Físicos: necesitamos saber si la actividad laboral o deportiva del paciente está influyendo en el problema, para poder modificarla en el caso de que sea necesario. Además, pensamos en otras posibles estructuras anatómicas adyacentes que puedan influir en la perpetuación o recurrencia (por ejemplo, en pacientes con dolor lumbar de larga evolución es frecuente encontrar restricciones en el rango de movimiento de la cadera).

9-BANDERAS ROJAS O INDICADORES DE POSIBLE PATOLOGIA GRAVE:

En este apartado contamos con un conjunto de signos y síntomas cuya agrupación puede ser indicativa de la presencia de patología grave tipo cáncer, infección, fractura o síndrome de la cola de caballo. Lo que hacemos es ir señalando los que encontramos a medida que avanza la entrevista, y al terminar preguntamos expresamente por el resto por si al paciente se le ha olvidado o no le ha parecido importante mencionarlo. Algunos de estos signos y síntomas podrían ser: dolor nocturno, dolor constante que empeora con el paso del tiempo, fiebre, mal estar general, anestesia en la zona del periné, debilidad en las extremidades superiores o inferiores, etc.

Tras haber completado la entrevista, debemos haber sido capaces de extraer información referente a las categorías de hipótesis explicadas con anterioridad, para poder establecer las nuestras.

Bajo nuestro punto de vista, la entrevista o anamnesis tiene un 70-80% de peso en cualquier intervención con el paciente y debemos dedicarle el tiempo necesario. Es importante ser estructurados pero no cerrados, para adaptarla a las características del paciente. Este punto determinará en primer lugar, si el paciente es candidato a fisioterapia o no, y en el caso de que lo sea, de ella dependerá gran parte de nuestro éxito terapéutico, ya que nos permite identificar diversas medidas de referencia que podremos utilizar para objetivar los resultados de nuestro tratamiento, y en el caso de conseguir cambios, poder hacer vérselos al paciente.

Si tienes alguna aportación, será bien recibida.

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La articulación coxofemoral y la columna lumbar se conectan a través de los huesos de la pelvis (iliacos y sacro) formando un conjunto biomecánico indisociable.

Desde un punto de vista artrocinemático, cualquier movimiento de la columna lumbar irá acompañado en mayor o menor medida por un movimiento en la cadera (Redmond, 2013):

-          Flexión o inclinación anterior: flexión de cadera (2/3 son cadera)

-          Extensión o inclinación posterior: extensión de cadera

-          Inclinación o sidbending: abducción homolateral y adducción contralateral de cadera

-          Rotación: rotación interna homolateral y rotación externa contralateral

Es lógico pensar que una restricción de movimiento en una de las partes pueda afectar a la otra, normalmente provocando movimientos compensatorios excesivos mantenidos o repetidos que generen un exceso de carga en el tejido y por tanto, la posible aparición de síntomas (Modelo Cinesiopatológico-Sahrmann, 2001).

A continuación haremos un repaso de la evidencia hasta la fecha que relaciona las restricciones del rango de movimiento (ROM) de la cadera con el dolor lumbar (DL):

En 2009, Harris-Hayes y cols. llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que analizan el movimiento de golfistas profesionales. Sus resultados muestran que los golfistas con historia previa de DL presentaban un ROM pasivo rotacional total de cadera disminuido y esa restricción de ROM era asimétrica (más restricción en una cadera que en otra). Además, presentaban un control motor alterado, apareciendo un movimiento prematuro rotacional de la columna lumbar cuando pedían una rotación externa activa de cadera en decúbito prono.

También en 2009, Reiman y cols. realizaron un comentario clínico con una revisión hasta la fecha de la influencia de la cadera en el DL. Si nos fijamos, algunas Reglas de Predicción Clínica (RPC) para el tratamiento del DL tienen en cuenta la cadera como un factor influyente, por ejemplo, la RPC para la manipulación tiene como uno de sus criterios que el paciente presente una rotación interna mayor de 35º en al menos una de sus caderas. La RPC para los ejercicios de estabilización (recientemente actualizada) tiene como uno de sus criterios de inclusión que el paciente presente un SLR mayor de 91º.  Los sujetos con DL presentan una rotación de cadera asimétrica, la rotación interna suele estar más disminuida, y golfistas con DL presentan más restricciones en el test de FABER (Flexión, Abducción, Rotación Externa) en la pierna que dirige el swing en comparación con los controles.

Además, no solo el ROM rotacional parece estar disminuido, Roach y cols. evidenciaron una restricción a la extensión pasiva de cadera bilateral en sujetos con DL crónico.

Según el estudio reciente de Prather et al, estas restricciones de ROM (80% tenían flexión de cadera reducida, 75% tenían reducción de la rotación interna) se relacionan con los niveles de dolor y funcionalidad. Los sujetos con más restricción en flexión y rotación interna de cadera tenían una menor funcionalidad (ODI) y más niveles de dolor.  Este estudio arroja otro dato interesante: los sujetos con DL presentan más test ortopédicos provocativos positivos para la cadera que los controles.

Por otro lado, no solo las restricciones en el ROM de cadera son prevalentes en sujetos con DL, también lo son las alteraciones de la fuerza y la resistencia muscular (Reiman, 2009):

·         La fuerza extensora de cadera está disminuida en atletas femeninas con DL (Nadler, 2000).

·         El glúteo mayor se fatiga con mayor velocidad en sujetos con DL crónico (Kankaanpaa, 1998).

·         La fatiga de los flexores y adductores de cadera, así como de los abdominales se relaciona con el DL (Nourbakhsk, 2002)

·         El glúteo medio es más débil en sujetos con DL crónico (más aun en el mismo lado del dolor) y estos presentan más signos de Trendelemburg positivos (Cooper, 2015)

Por esto, varios autores han investigado acerca de los efectos del tratamiento de la cadera en el DL. En 2015, Taeseong y cols. encontraron que la movilización pasiva de la cadera en sujetos con restricción del ROM (de cadera) mejoraba el dolor, la funcionalidad y factores psicológicos en DL crónico.

Bade y cols. compararon un tratamiento sobre la columna lumbar solo, con un tratamiento sobre la columna lumbar y la cadera (terapia manual y ejercicio de glúteos) en sujetos con DL mecánico, y hallaron que el grupo al que se le añadió tratamiento sobre la cadera mejoró más en dolor, funcionalidad y percepción de cambio a largo plazo.

"Ejercicio Rocking Backward para disociacion lumbar-cadera"

Como conclusión podemos extraer que se hace necesaria la valoración de la articulación de la cadera (rango de movimiento, fuerza/resistencia muscular y control motor) en pacientes con DL, ya que puede ser uno de los factores contribuyentes más prevalentes.

REFERENCIAS:

-          Sahrmann, S.A. (2001) Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby.

-          Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship Between the Hip and Low Back Pain in Athletes Who Participate in Rotation-Related Sports. Journal of sport rehabilitation. 2009;18(1):60-75.

-          Reiman MP, Weisbach PC, Glynn PE. The hips influence on low back pain: a distal link to a proximal problem. J Sport Rehabil. 2009 Feb;18(1):24-32. PubMed PMID: 19321904.

-          Roach SM, Juan JGS, Suprak DN, Lyda M, Bies AJ, Boydston CR. PASSIVE HIP RANGE OF MOTION IS REDUCED IN ACTIVE SUBJECTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN COMPARED TO CONTROLS. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(1):13-20.

-          Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar Spine Physical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With or Without Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172. doi: 10.2519/jospt.2017.6567. Epub 2017 Feb 3. PubMed PMID: 28158964.

-          Bade M, et al. Effects of manual therapy and exercise targeting the hips in patients with low-back pain-A randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2017.

-          Redmond JM, Gupta A, Nasser R, Domb BG. The hip-spine connection: understanding its importance in the treatment of hip pathology. Orthopedics 2015 Jan;38(1):49-55. doi: 10.3928/01477447-20150105-07. Review. PubMed PMID: 25611411.

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La tracción mecánica como tratamiento para el dolor lumbar y dolor asociado en la pierna (ciática) lleva utilizándose desde hace muchísimos años, pero parece que en los últimos se está poniendo de moda.

El objetivo de esta entrada no es otro que mostrar la evidencia científica al respecto de los efectos de la tracción mecánica en el dolor lumbar: ¿Realmente disminuye el dolor? ¿Elimina las hernias discales? ¿Es un tratamiento con una buena relación costo-efectiva?

La teoría sobre la que se sustenta la tracción son unos hipotéticos efectos de aumento del espacio intervertebral con la consecuente distracción/succión sobre los discos intervertebrales reduciendo así supuestamente el tamaño y cambiando la localización de la hernia o protusión discal que genera los síntomas.

Para ello se emplea una camilla o aparato especializado como el que se muestra en la siguiente imagen (Fritz, 2007), capaz de generar fuerzas de tracción mantenidas o intermitentes.

Hecha la introducción sobre la técnica y sus supuestos efectos, pasamos a realizar un viaje por la evidencia actual en cuanto a la misma:

Según el estudio de Deyo y cols. la tracción no aporta beneficios significativos a pacientes con dolor lumbar por hernia de disco, y no es capaz de cambiar el tamaño ni la posición de la misma. En otras palabras, no puede cambiar la evolución natural.

Ya comentamos en entradas anteriores el estudio de Takada y cols, que nos dice que el proceso de evolución natural en pacientes con hernias de disco es favorable a largo plazo (3-12 meses), y que en la mayoría se experimenta el proceso de reabsorción espontanea: su incidencia se sitúa en torno al 66.6% según la revisión de Zhong y cols.

Por tanto, atribuir una mejora a largo plazo al tratamiento de tracción sería cuanto menos osado, ya que lo más probable es que la mejora se deba a la evolución natural del problema.

De la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Wegner y cols. podemos extraer varias conclusiones muy tajantes:

  • En ninguno de los estudios incluidos se encontraron diferencias entre la tracción como tratamiento y la tracción placebo (intensidades mínimas).
  • La evidencia actual no respalda la tracción como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico.
  • En algún estudio se encontraron efectos pequeños pero no clínicamente relevantes, (por lo que carecen de impacto) en la disminución del dolor, la mejora de la función y la vuelta al trabajo a corto plazo.

Además, en esta misma revisión encontramos citados algunos efectos adversos de la tracción como:

  • Aumento del dolor tras la aplicación (mayor dolor en los grupos que se aplicó tracción mantenida-no intermitente).
  • Aumento de los síntomas neurológicos asociados.
  • Ansiedad durante el tratamiento (sobre todo en la tracción por inversión).

Por si no fuese poco, en otra revisión sistemática de 2015, Lewis y cols. no recomiendan el tratamiento de tracción en dolor lumbar con dolor en la pierna (ciática), mostrando resultados incluso inferiores a la cirugía o los analgésicos no opioides.

Varios autores se empeñaron en identificar al subgrupo de pacientes con dolor lumbar y ciática que podrían responder al tratamiento de tracción mecánica de manera favorable, y parece que Fritz y cols. encontraron que los pacientes con fenómeno de periferalización durante el movimiento de extensión lumbar o SLR cruzado positivo podrían responder de manera positiva .

Sin embargo, Thackeray y cols. no encontraron beneficios extras al añadir tracción mecánica a un programa de extensión en pacientes con dolor lumbar y en la pierna, que cumplían la regla clínica establecida por Fritz con anterioridad, por tanto, en la actualidad no es posible establecer una regla de predicción clínica para pacientes que puedan responder a tracción mecánica. En el siguiente gráfico podemos observar que todos los grupos (intervención y control) mejoran en cuanto a discapacidad independientemente de si se añade o no tracción mecánica:

Llegados a este punto y conociendo que los tratamientos de tracción mecánica no son especialmente asequibles económicamente y que suelen prolongarse varios meses en el tiempo, deberíamos plantearnos ¿es ético seguir ofertando este tipo de tratamiento a pacientes con dolor lumbar y ciática?

A modo de resumen, podemos concluir:

  • La tracción no es capaz de cambiar o influir sobre la evolución natural del dolor por hernia discal.
  • La tracción mecánica tiene diversos efectos adversos que deben ser tenidos en cuenta.
  • La evidencia actual no respalda el tratamiento de tracción mecánica para dolor lumbar con o sin ciática.
  • No es posible establecer una regla de predicción clínica con suficiente evidencia para pacientes que responderán a tracción mecánica.

 

REFERENCIAS:

Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:144-154

Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW et.al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database systematic review. (2013 aug 19).

Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice – Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. (2016 May 5).

Ruth A. Lewis et. al, Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. The Spine Journal. Volume 16. (2015 June 1).

Fritz J, Lindsay W, Matheson J, et al. Is there a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from mechanical traction?: Results of a randomized clinical trial and subgrouping analysis. Spine. 2007;32:E793.

Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. Review. PubMed PMID: 28072796.

Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. PubMed PMID: 12468836

 
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Lunes, 25 Septiembre 2017 07:49

MAREOS; ¿ORIGEN CERVICAL O NO?

El mareo podría ser definido como una sensación de pérdida de estabilidad, equilibrio u orientación en el espacio. Es un síntoma asociado a problemas del sistema musculoesquelético, cardiovascular, metabólico, neurológico o vestibular, siendo así mucho más complicado determinar su origen (Wrisley, 2000)

Para tener una buen orientación en el espacio y estabilidad, es necesario que el sistema ocular (ojos), sistema vestibular (oído interno) y el sistema musculoesquelético cervical (cuello) funcionen correctamente, y la información proveniente de estas tres áreas sea debidamente procesada en el Sistema Nervioso Central (SNC) (Kristjansson, 2009)

El mareo de origen cervical se diferencia del vértigo de origen vestibular sobre todo por su intensidad: el mareo cervical es una sensación vaga de inestabilidad. Además, tiene las siguientes características (Wrisley, 2000):

  • Se agrava por movimientos con el cuello y la cabeza
  • Se asocia a dolor de cuello. Si el dolor es mayor el mareo también suele serlo
  • Se asocia a visión borrosa y/o náuseas, pero no vómitos
  • Se alivia con tratamiento a nivel del cuello, tanto la intensidad como la frecuencia

Se presenta con más frecuencia en personas que han tenido un esguince o latigazo cervical, pero no es necesario haber tenido un antecedente traumático para padecerlo.

Desde la fisioterapia usamos pruebas para valorar la implicación de los sistemas ocular, vestibular, postural y propioceptivo cervical; así mismo, pautamos un tratamiento que consiste en una combinación de terapia manual y ejercicio terapéutico, que suele disminuir o eliminar este síntoma (Sterling, 2008; Reid, 2005-2012; Della Casa, 2014)

En resumen, es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros sistemas que puedan estar relacionados con el mareo pero, el de origen cervical es de intensidad baja, se asocia a dolor de cuello, aparece con movimientos del cuello y mejora con tratamiento a nivel del cuello.

 

P.D: Si eres fisioterapeuta te recomendamos que leas las entradas sobre el mismo tema de nuestro compañero Jesús Rubio: 
 

 

REFERENCIAS:

-          Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66

-          Kristjansson E, Treleaven J. Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):364-77. doi: 10.2519/jospt.2009.2834. Review. PubMed PMID: 19411769.

-          Reid, S., & Rivett, D. (2005). Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual therapy, 10(1), 4-13

-          Reid, S., Rivett, D., Katekar, M., & Callister, R. (2012). Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 13, 201-209.

-          Sterling, M., Falla, D., Jull, G., Treleaven, J., & O'Leary, S. (2008). Whiplash, headache, and neck pain: research-­based directions for physical therapies: Elsevier Health Sciences.

-          Della Casa E, Helbling JL, Meichtry A, Luomajoki H. Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:16

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Especialidad de la Fisioterapia cuyo objetivo es valorar y tratar las alteraciones del suelo pélvico y la región abdominal y pélvica. También interviene en el proceso de embarazo y el post-parto.

Algunas de las patologías que tratamos son:

  • Incontinencia urinaria: Tanto si eres hombre como mujer, si tienes incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta, la fisioterapia pelviperineal ha demostrado ser eficaz en su tratamiento, en algunos casos resolviendola por completo y en otros reduciéndola y mejorando tu calidad de vida.

 

  • Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia, vaginismo): El dolor al mantener relaciones sexuales es muy frecuente, especialmente en la mujer, y su causa puede ser muy variable. A veces la solución puede ser sencilla si sabes donde acudir.

 

  • Prolapsos: En fisioACTIVA podemos ayudarte a tratar la caída de las visceras de la pelvis, ya sea útero, vejiga, uretra o recto, reducir su sintomatología y frenar su avance.

 

  • Dolor Pélvico Crónico: Somos especialistas en el tratamiento del dolor crónico, desde un enfoque multidisciplinar, siempre buscando mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

  • Dolor durante el embarazo: Si estas embarazada y tienes dolor de espalda, pelvis, molestias o pesadez en la zona vulvar, no tienes por qué aguantarte con el dolor, existimos profesionales formados para abordar estos problemas y hacer que puedas vivir tu embarazo con las menores molestias.

 

  • Rehabilitación postcirugía (histerectomías, cesáreas): Ayudamos a que tu suelo pélvico y tu faja abdominal vuelvan a recuperar su funcionalidad. Es muy frecuente que tras una cirugía que afecte a la región lumbar, abdominal o pélvica, aparezcan secuelas como dolor, retracciones en las cicatrices, alteraciones en el movimiento o edema, por ello es muy recomendable que te rehabilites.

 

  • Rehabilitación postparto: Antes de retomar cualquier actividad es muy recomendable que chequees tu suelo pélvico y tu adomen para ver si tras el parto, el sistema ha recuperado sus funciones y en el caso de que no lo sea, poder pautar un tratamiento precoz para disminuir las secuelas que puedan aparecer en el futuro. Siempre es mejor prevenir que tratar.
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En los servicios de fisioterapia a domicilio de FisioACTIVA encontrarás un equipo de fisioterapeutas que brindan servicios de fisioterapia a domicilio en Plasencia y alrededores, con el único objetivo de dar salud a aquellas personas que sufren dolor, que deban recuperarse de una operación o que desean mejorar su calidad de vida pero no pueden desplazarse hasta nuestras clínicas.

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La Clínica FisioACTIVA Haro&Campos Fisioterapia con número de registro sanitario nº10102727, nace con el objetivo de buscar la excelencia y ofrecer una fisioterapia de calidad, innovando y actualizando nuestros tratamientos conforme a los avances científicos. Todo ello para hacer tratamientos mas eficaces, ahorrando tiempo, dinero y esfuerzos a nuestros pacientes.

La pasión por nuestra profesión se plasma en nuestro modo de trabajo e intentamos transmitirla en nuestros tratamientos, siempre desde la honradez, la profesionalidad y el trabajo multidisciplinar con otros profesionales.

Nuestras amplias instalaciones favorecen un entorno agradable y confortable, idóneo para desarrollar nuestros tratamientos y actividades. Adaptadas para el uso de sillas de ruedas.

Nos situamos en la transitada Avenida Calvo Sotelo de Plasencia, a la altura del número 27, justo enfrente de la catedral. 

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